钢铁企业事故案例

2019-03-11 19:03:00
目 录 一、死亡事故案例 一、年终检修清理垃圾 不慎越过栏杆坠落 二、钢尾跑出打飞护板 轧钢工头部受伤死亡 三、高空作业不系安全带 皮带联锁不清出事故 四、皮带机头下钻过 被皮带伤害身亡 五、图方便存侥幸 跨越皮带跌倒 六、高空作业不戴安全带 防护意识差坠落身亡 七、质检员擅进作业区取样 操作工安检不细致事故 八、撤离检修现场违章 卷入皮带密封罩 九、交接班打扫皮带机 撞上托辊被 十、技术交底不明确 人员监护不到位 十一、吊索强度不够断裂 吊物坠落倾翻压人 十二、监督施工单位作业 不慎坠入煤气管道 十三、检查煤气区域漏点 不戴空气呼吸器中毒 十四、压力管道爆炸多人伤亡 十五、按钮误操作习惯违章 机械伤害事故常发生 十六、起重机下挂稻壳袋 龙门钩坠落砸伤人 十七、危险辨识不严密 误听电话误操作 十八、安全确认不到位 盲目移车酿事故 二、重伤事故案例 一、安全确认不到位 左腿带入运输链 二、超负荷使用钢丝绳 铁斗坠落砸双脚 三、指挥清理球团 除尘管道砸人 四、热风炉爆炸如果被烫伤 五、补炉操作不当喷渣 炉工避让不及烫伤 六、大包窜钢事故突发 应急撤退不当坠落 七、上下作业未联系 炉渣掉下砸伤人 八、安全认识随有限 规章完善要及时 九、突现高负压 右手吸入阀 十、未按规章放置止轮器 右手北碾压造成重伤 十一、危险因素估计不足 积料落下砸人骨折 1 死 ( 亡 十 事 八 故 条 案 ) 例 一、年终检修清理垃圾 不慎越过栏杆坠落 事故经过: 2007 年 1 月 18 日上午,某炼铁厂高炉车间年终检修进入扫尾阶段,车间清理 2 号炉风口平台上检修遗留下的废弃垃圾。清理过程中,炉长王某欲将两根皮管(报 废风口小套出水管)抛掷到铁路 3 号线上的车皮内,不慎越过风口平台的栏杆坠落, 经抢救无效,于当日 13 时 30 分不幸身亡。 事故原因分析: 经调查组调查分析,认为该起事故的原因有以下几方面: 1、炼铁厂高炉车间炉长王某在清理风口平台上检修遗留下的废弃垃圾时,违章 在安全过道上开口,致使自己抛掷废弃皮管时,站立位置不当,是造成该起事故发 生的直接原因。 2、炼铁厂组织这次高炉老系统停炉检修过程中,监督检查不到位,对职工的安 全教育不够。 二、钢尾跑出打飞护板 轧钢工头部受伤死亡 事故经过: 2007 年 1 月 28 日唐钢二钢轧厂二高线丙班上零点班。27 日 23 点 30 份左右, 班长王某在调度室组织各组组长召开本组的班前会。大约 0 点接班后停车进行检查, 换精轧机导卫。停车约 15 分钟启车过钢。过钢后刘某在精轧工具箱台面上上导卫检 修操作台修理换下来的 17 号、19 号、21 号、23 号进口滚动导卫。2 点 20 分,刘某 到冷风辊道切尾平台的成品质量检验处与张某换小班,继续监督检查成品质量。2 点 40 分左右,二线加热炉停煤气,接调度通知换精轧机 21 号、22 号辊(成品辊) ,换 辊过程大约 20 分钟左右。开车过钢后废品箱堆钢,处理完废品箱堆钢后再过钢连续 发生废品箱堆钢 3 次,随后对水冷段、废品箱检查未发现异常。大约 3 点 44 分,在 第 5 次过钢时,张某站在精轧机地面站前观察 2 号卡断剪运行情况,刘某站在距精 轧机北侧 6 米处工具箱东数第一个门处,轧机过钢后,从吐丝机吐出若干圈后废品 箱堆钢,张某按下地面站面板上的 2 号卡断剪按钮卡钢,看到大约 3 米左右 8mm 螺 纹钢从 25 号精轧机北侧的挡板处撞开飞出,同时飞出两个红色的钢头,随即看到刘 某瘫坐在地上。3 点 55 分,张某跑到刘某身旁,见刘某左侧颈部与嘴部往外冒血, 将刘某抱起,张某与其他同事共同将刘某经 5m 平台往下运送,同时给 “120”打电 话要救护车,将刘某运到车间外,由于救护车未到,用当班班长王某的车,将刘某 送往工人医院抢救,经医院全力抢救无效,与 28 日 4 点 40 分死亡。 事故性质及原因 (一)事故性质 事故调查组通过现场勘察,调查取证,查明了事故原因,认定该事故是一起生 产责任事故。 (二)事故原因 1、直接原因 在轧钢过程中,由于废品箱堆钢造成钢尾从导卫与导管间隙处跑出,将护板打 飞,钢尾断头打在刘某颈部右侧主动脉处,导致失血过多死亡,是造成该事故的直 2 接原因。 2、间接原因 (1)在安装护板时,焊点少,焊接不牢固,抗冲击力不够,是造成事故的主要 原因之一; (2)设备在使用过程中,设备检查、维护工作不到位,对护板大的隐患没有及 时发现和排除; (3)车间在安全管理中,监督检查不力,规章制度落实不够,安全管理不严格; (4)二钢轧厂和车间对职工安全教育不够,职工安全意识差,安全技术素质低。 防范措施及建议 (一)要加强职工的安全教育培训,严格执行本岗位安全操作规程,并认真进 行考核,不合格者不许上岗。 (二)从工艺技术上开展技术攻关,研究解决轧制过程中的堆钢问题。 (三)加大现场安全管理力度,落实好安全生产逐级负责制,举一反三,对轧 机的安全防护设施进行安全技术改造,确保轧机设备运行安全。 (四)吸取事故教训,在全公司立即展开全面安全生产大检查,及时消除现场 的事故隐患,杜绝各类事故的发生。 三、高空作业不系安全带 皮带联锁不清出事故 事故经过: 2007 年 3 月 8 日 9 时 30 分, 安钢集团永通铸管公司球团车间原料工段 7 号上料 皮带导向轮突发设备事故,需要抢修处理。球团车间组织维修工进行抢修,10 时左 右停车后,维修工段工段长黄某、副组长郭某带领人员到现场。黄某、郭某带领维 修工乔某、曹某、李某、赵某、袁某在皮带通廊上边更换导向轮,维修工李某、贾 某、王某 3 人在 7 号皮带下边坠砣处配合检修,车间主任助理贺某在现场协调,期 间因坠砣提升需要,割掉了坠砣支架上的一根槽钢。10 时 28 分,导向轮更换好后, 坠砣下落复位。 黄某对原料工段工段长刘某说: “上边的活已经干好了, 准备开车吧” 。 随后,黄某往下走去查看坠砣处理情况。此时,李某、贾某和王某正在恢复焊接坠 砣支架上的槽钢。 刘某接到黄某的指令后,来到 7 号皮带机尾对 7 号皮带运行工张某说: “准备开 车吧” ,于是张某就到 8 号皮带 1 号料仓处喊 8 号皮带运行工王某说: “准备开车了 啊” 。然后返回 7 号皮带,王某听到张某的喊叫后,就走向皮带控制开关箱启动 8 号 皮带(因 7、8 号皮带控制开关处于自动状态,上下道工序联锁,启动 8 号皮带 7 号 皮带自动运行) 此时, 。 张某走到 7 号皮带机头处看到郭某在收拾工具, 就问郭某 “能 开车不能?” ,郭某答“不能” 。与此同时,7 号皮带突然动作,走到 7 号皮带操作箱 处的张某赶紧关掉皮带,7 号皮带运行约 1 米,将站在坠砣轮上准备焊坠砣支架槽钢 的李某卷入坠砣轮与皮带之间。现场人员用倒链吊起坠砣,将 7 号皮带割断,把李 某救出后送往永通公司职工医院全力抢救,李某于当日 13 时 10 分抢救无效死亡。 事故类别:机械伤害 事故直接经济损失:16 万元 事故原因分析: 1、受害人李某安全意识差,高空作业未系安全带,冒险站在坠砣轮上焊坠砣支 架槽钢,是造成本次事故的直接原因。 2、现场职工对各皮带的联锁控制情况不清楚,运行工在启动 8 号皮带时引起处 于自动联锁状态的 7 号皮带突然动作,造成伤害,是这次事故的又一直接原因。 3、 球团车间维修工段工段长黄某、 原料工段工段长刘某和 7 号皮带运行工张某、 8 号皮带运行工王某未进行安全确认,黄某、郭某未尽到安全监护职责,是造成本次 3 事故的主要原因。 4、临时检修没有落实安全措施,皮带机停车后没有切断电源、挂警示牌和安排 专人监护,车间安全管理存在漏洞,是造成本次事故的管理原因。 事故性质认定: 联合调查组通过对事故的调查、分析,认为这是一起安全制度不落实、违章冒 险作业造成的责任事故。 预防措施: 1、针对“3、8”工亡事故,立即召开生产骨干和中层干部会议,通报事故经过 和原因,迅速将本次事故及教训传达至全体职工,立即进行全面彻底的隐患排查整 改和危险因素辨识控制,在全体职工中开展大讨论,对事故进行深刻反思,认真吸 取教训。 2、狠抓制度落实,强化检修、临时性工作的安全管理,严格落实停电、挂牌、 监护和“工作票”制度,加强安全确认,落实“九不检修”和检修作业“六严禁” 、 “六必须” ,加强检修现场管理,切实抓好过程控制。 3、加强本质化安全整改,对皮带运输机及其控制系统进行全面检查,完善安全 联锁和警示报警装置,检修时由维修人员对开关按钮进行上锁,提高技防水平和安 全保障力。 4、落实“以人为本”的安全方针,抓安全文化和职工素养,强化职工“有规定 必须按规定办事”的规则意识,把安全制度变为职工的自觉行为。 四、皮带机头下钻过 被皮带伤害身亡 事故经过: 2007 年 3 月 16 日, 安钢集团永通铸管公司炼铁车间小高炉高料仓组李某上中班。 根据班前会安排,李某负责 4 号、6 号皮带,接班后 15 时 40 分,徐某(组长)带着 其他人去 5 号皮带砸皮带扣,李某在平台值班室值班,16 时 40 分徐某等人砸完皮带 扣后, 17 时 10 分,徐某返回高料仓经过平台值班室时看到李某在椅子上坐着,就 对李某说“一会儿准备往 1 号高炉球团矿” 。之后徐某来到 5 号皮带处,移动料车后 打铃通知在平台值班室的李某开启了 5 号皮带。 时 12 分, 17 球团矿上到 5 号皮带上, 7-8 分钟后,徐某见 5 号皮带没料了,又过了 2-3 分钟还是没有料,5 号皮带也不停。 徐某就回到平台看怎么回事,到平台后发现没有人,且向 5 号皮带输送球团矿的 3 号皮带也在空转。这时徐某看到 3 号皮带机尾有几个人,就立即赶过去发现李某已 出事故。 据球团车间西上料工杨某讲,当日 17 时 20 分,杨某看到西上料皮带突然停车, 就顺着皮带从东往西检查,在西上料皮带机头处发现有人躺在地上,就立即喊人, 赶过来的炼铁球团车间人员辨认是炼铁车间高料仓组的李某受伤躺在地上,现场人 员一起割断皮带,救出李某,送往公司的职工医院,经抢救李某于 2007 年 3 月 17 日 15 时 05 分救治无效死亡。 事故原因分析: 1、受害人李某违反岗位纪律和安全规程,在 3 号皮带正常上料期间,离开平台 值班室岗位,且违反“设备在运转中非本岗位操作人员严禁靠近”和“严禁跨越皮 带和钻皮带”的规定,从球团车间西上料皮带机头下钻过,被皮带伤害,是造成事 故的直接原因和主要原因。 2、球团车间西上料皮带机头下空档处无安全防护设施和警示标志,是造成本事 故的又一原因。 3、炼铁车间职工安全教育和现场安全管理、劳动纪律管理不到位,职工存在习 惯性违章,是造成本次事故的管理原因。 4 预防事故重复发生的措施: 1、针对“3、17”工亡事故,深刻吸取教训,公司要立即开展全面彻底的隐患 排查治理的反违章活动,完善安全防护设施和警示标志。 2、加强管理人员和职工的安全教育,提高全员安全意识,经常开展全员“学规 程、考规程、用规程”活动,规范职工行为,提高执行力。 3、加强危险因素、危害后果的辨识和应用,提高预防能力。对各岗位、各环节 存在的危险因素、危害后果重新进行辨识和梳理,整改隐患,制定控制措施,对各 类风险要严格监控,并责任到人。 4、加强现场管理和监督监护。在全职工中签订安全互保协议书,实行在岗职工 安全互保联保,加强基层基础管理,确保各项制度有效落实。 五、图方便存侥幸 跨越皮带跌倒 事故经过: 2007 年 5 月 13 日 22 时 20 分左右, 韶钢原料厂受料工段一班堆料机工张某在球 4 皮带 2 号堆料机下方打扫卫生的过程中, 由于存在贪图方便、 侥幸冒险的心里状态, 违反集团公司及原料厂的有关安全规章制度,跨越正在运行着的皮带机,因踩垮皮 带机下回程托辊的挡雨护板,身体失衡后右脚踏空而侧身跌倒在回程皮带上,被运 行的回程皮带拖入与上层皮带支架(垂直距离仅有 180mm)之间挤压过去,导致头、 脑部、内脏和右腿等多处严重受伤,胸腔内大面积出血,送医院经过约 2 小时的奋 力抢救后无效,于 5 月 14 日零时 20 分左右死亡。 事故原因分析: 根据上述事故发生过程的现场详细勘察和对相关知情者询问调查认定,导致本 起工亡事故发生的主要原因有如下方面: 一、直接原因: 1、人为原因(人的不安全行为) 堆料工张某安全意识不强,安全观念淡薄,存在贪图方便的心理和侥幸冒险的 行为,在皮带机未停止运转的情况下,冒险跨越皮带机,严重违反了集团公司《劳 动安全卫生管理规则》 “不准跨越设备,不准翻越栏杆,不准在吊车、吊物下行走” 等相关安全规定以及原料厂关于“严禁跨越皮带机及一切机械设备”和“必须行走 安全通道”的规定,是导致本起事故发生的直接原因和主要原因。 2、物质原因(物的不安全状态) 球 4 皮带机进出口处及其 2 号堆料机下部缺失上层皮带(只有下层回程皮带) 的地段没有悬挂“严禁跨越皮带机”或“严禁跨越机械设备”的安全警示标志牌, 以随时随地提醒作业人员注意自身的安全,再加上 2 号堆料机下方由于缺少上层皮 带所留下的空缺近 50m 长,而没有设置隔离护栏,这就给违章作业人员跨越皮带机 形成了便利条件,这也是诱发本起事故的直接原因之一。 二、间接原因: 原料厂及其受料工段和班组的安全管理和安全教育工作存在不深入、不严密、 不到位的漏洞或死角,所以对职工中存在的不安全行为或习惯性违章行为未能及时 发现和及时纠正、及时消除,以致仍有少数职工的安全意识不强、安全观念淡薄, 存在习以为常的违章作业行为; 其次是对作业现场存在相关的不安全因素缺乏足够的认识或者辨识不充分,以 致未能引起足够的重视和及时的改进,从而给违章作业人员形成了可乘之机,这是 导致本起事故发生的管理缺陷所在。 预防事故重复发生的措施: 1、责令原料厂从 5 月 14 日起,在全厂范围内立即掀起“反违章、保安全、促 5 生产”的高潮,结合“5、13”工亡事故案例,组织全体员工认真深入的学习各项安 全生产管理制度和各岗位的安全操作规程,促使职工进一步提高自我安全的防护意 识和安全操作技能,促进各级安全生产。 2、发动全体员工从各级安全管理、安全检查、安全教育和员工遵守安全规章制 度等方面入手,全面深入的剖析“5、13”工亡事故的相关原因,认真查找本厂及其 工段、班组在安全管理等各个方面存在的漏洞和死角,进一步落实安全管理的各项 基础工作,健全和完善皮带机清扫卫生过程的相关安全措施,严格落实作业安全规 范。 3、针对堆料机地段由于皮带爬梯所形成下方支架面无皮带而出现大空间的实际 问题,采取在皮带机进出口处和堆料机地段设置安全警告标志以及增设随机护栏的 措施,以随时随地警示职工,杜绝违章作业行为,促使职工形成一种关注安全关爱 生命的良好习惯和氛围。 4、组织全体职工进行典型事故案例教育,做到举一反三,吸取教训,进一步增 强全体员工的安全意识和严格按章操作的观念。 六、高空作业不戴安全带 防护意识差坠落身亡 事故经过: 2007 年 4 月 23 日 9 时 30 分左右,炼钢分厂行车作业区更换渣跨 2 号行车主钩 闸架,起重机工何某、李某、周某来到渣跨 2 号行车检修现场,行车停在指定位置 后,周某在行车下方地面负责卷扬和备件的调运,李某负责旧闸架的拆卸和新闸架 的安装,何某在行车上负责行车定位及行车上旧闸架的更换吊运。 新闸架从叉车上吊下后,行车的指挥权由原来的李某转交给了行车上的何某指 挥,何某站在行车小车的东南角指挥行车定位,定位后,何某喊了一声 “好” (停 在 24 柱处)后,潘某、王某、仇某从端梁上下到北侧桥梁上,潘某在北侧桥梁上将 吊具放下准备进行吊运辅助工具,王某、仇某准备从北侧桥梁上到行车小车上拆卸 旧闸架,就在此时,三人突然听到一声响,王某看见何某从行车的电阻箱处坠落下 去(高约 10 米) ;何某摔在地面堆放的推渣器上,在场人员赶紧将何某从推渣器上 抬下,送往市中心医院进行抢救,因颅脑损伤严重,终因抢救无效于当日 16 时左右 死亡。 事故原因分析: 1、何某在做行车检修准备作业过程中未系安全带,导致从行车电阻箱处坠落是 这起事故的直接原因。 间接原因 1、行车检修作业管理制度不完善; 2、少数职工高空作业自我防护意识差,安全意识不强; 3、检修现场安全监护不利,现场检查确认不够。 防范措施: 1、针对这起事故,认真吸取经验教训,举一反三,深入开展“反三违、反事故” 活动,强化职工安全意识,增强职工的自我防范能力; 2、进一步规范岗位标准,强化标准化作业,教育职工严格执行安全操作规程, 做到标准化作业; 3、加强危险区域检修作业现场的安全管理,完善危险作业区域管理制度,在检 修前制定检修方案,方案由专业人员进行交底,检修作业过程加强人员监护; 4、加强危险区域检修作业现场的安全检查和巡查,对现场发现的不安全因素, 要及时进行纠正,并对纠正情况进行跟踪验证; 5、按照体系运行的要求,加强对检修现场的危险源辨识和确认工作,同时做好 6 检修现场中、高度危险源的防范工作,确保作业现场的人身安全。 七、质检员擅进作业区取样 操作工安检不细致事故 事故经过: 2007 年 6 月 8 日 23 时 20 分,济钢冷轧厂平整作业区乙班与甲班进行了交班, 23 时 30 分进入生产状态, 乙班平整机架操作工赵某与同班组的主操作手丁某一起更 换工作辊后,开始进入轧制过程,在第一卷分卷轧制完毕后,主操手丁某将平整机 由自动模式转变为手动模式,赵某来到操作面板东侧,左手按出涂油机按钮和导板 台升起按钮,右手按防缠和防皱导板复位按钮,准备升起导板台取样。等防缠和防 皱导板复位后,赵某转头发现质检员曲某在带钢下面,此时导板台已经升起至一半 左右的位置,赵某立即用右手拍向快速停止按钮,但为时已晚,曲某被导板台挤住, 赵某立即用对讲机通知丁某和班长王某。大约 23 时 45 分,王某和丁某迅速赶到事 故地点,发现质检员曲某被挤在导板台之间,王某让赵某和丁某扶好曲某,自己按 下导板台下落按钮,赵某和丁某把曲某抬出,放在操作面板东侧平台上,然后赵某 打电话通知调度员窦某,请他抓紧时间拨打“120”叫救护车,9 日 0 时 10 分左右, 市立三院的救护车来到了现场,0 时 20 分将曲某送到市立三院,随即对曲某进行了 抢救,1 时 45 分抢救无效死亡。 原因分析 一、直接原因 质检员曲某严重违反质检岗位安全操作规程没有通知生产操作人员,就进入轧 制线内检查产品,没有按规定的程序和要求进行操作,在没有与操作工王某进行协 调沟通的情况下,进入带钢下进行下表面质量监测,是导致其死亡的直接原因。 二、间接原因 1、平整作业区、班组、质检部安全管理不严,存在职工安全教育、安全互联保 等不到位的问题。 2、质检部人员岗位职责不完善,对产品质量检查过程中如何与操作人员联系、 安全确认等无明确规定。 3、冷轧车间岗位人员配置不合理,存在外协工在关键岗位顶岗作业、操作关键 设备的问题。 4、冷轧车间对生产、质检等有关部门协调管理不力。 预防措施: 1、将此事故情况通报全公司各单位,共同吸取教训。各单位要将此事故的教训 传达到全体职工,结合本单位实际对职工进行安全教育。 2、加强从业人员的安全教育与培训,各单位要针对实际情况,有针对性的加强 从业人员的安全知识和相关专业操作规程的学习与培训,打牢人员的安全意识,熟 练掌握操作规程。同时要进一步明确各级各岗位人员职责,加大奖惩处罚力度,确 保安全生产。 3、加强制度建设,在定员、定岗、定责的基础上,进一步明确各级人员的职责, 加强现场安全管理,严肃工艺纪律,健全岗位值班、巡检、记录等程序。强化职工 安全意识,提高自我防范能力,杜绝类似事故的发生。 八、撤离检修现场违章 卷入皮带密封罩 事故经过: 2007 年 6 月 14 日 8:30 上班后,酒钢检修公司检修一区一班班长邱某在班前会 上按照检修计划,安排组长常某负责整体更换炼铁一工序 1 号高炉地沟 8-2 号矿筛。 10:10 分办理完所有手续,并与岗位工交换操作牌、检修牌,依照危险源辨识对现 7 场环境进行安全确认后,开始对 8-2 号矿筛进行矿筛整体更换作业。 一直工作到 15:30 左右,将 8-2 号矿筛整体更换完毕,常某安排范某和王某在 矿筛东侧回装安全罩子、清理工作现场,自己带领廖某到矿筛西侧拆除倒链,常某 将倒链拆下后放在地上,安排廖某把倒链拿到矿筛东侧的架子车上带回作业区,自 己去操作室办理送电手续。当常某走到操作室时,听到操作工在打电话联系检修人 员说南上料皮带出现异常,监控显示器显示不能启动,皮带停转了。常某怀疑在检 修过程中将东西掉入了矿筛,导致南上料皮带停转,所以立即赶回检修现场查看。 走到 8-2 号矿筛西侧时发现廖某已被卷入了皮带密封罩,上身在皮带密封罩里,头朝 东,面部朝南,侧卧在皮带上,左腿露在皮带密封罩外,右肩膀卡在矿筛接料板上, 倒链上的小链条穿过身上,缠绕在右手上,倒链链盒在密封罩外的皮带上。常某立 即叫在矿筛东侧回装安全罩子、清理现场的范某、王某过来一起进行抢救,同时打 电话向作业区报告了事故情况,这时在附近作业的其他人员闻讯也都赶过来,大家 一起将廖某从皮带密封罩下抬出来,送往酒钢医院治疗,由于廖某伤势严重,经抢 救无效死亡。 事故原因分析: 事故调查组在现场勘查、调查取证的基础上,经过认真分析讨论认为: 1、廖某在检修任务完成后,撤离检修现场的过程中,违反《检修公司职工通则》 中“严禁跨越皮带、辊道、栅栏及机电设备” ,和当天检修小组制定的检修安全措施 中的第五条“作业严禁跨越皮带”之规定,翻越皮带是导致本次事故的直接原因。 2、在检修过程中没有认真落实安全互保措施,未发挥安全互保作用是导致本次 事故的间接原因。 预防措施: 1、在全公司范围内通报此起事故,组织全体职工认真进行事故反思活动,各作 业区要结合实际,做到举一反三,认真吸取事故教训,提高全员的安全意识和遵章 守纪的自觉性,避免此类事故的发生。 2、要进一步加大对职工的安全教育力度,注重教育实效,提高职工安全素质, 强化职工对岗位危险因素的学习和培训,做好岗位危险因素安全交底,增强职工危 害辨识和防范危险能力,杜绝违章冒险作业。 3、加强安全基础管理工作,加强作业过程的安全监护和现场安全监督、检查工 作,作业过程中严格遵循公司各项安全管理制度和安全操作规程,规范作业行为, 杜绝违章作业。 4、开展反违章、查隐患活动,对全公司各岗位安全设施,警示标志进行一次全 面普查,不留死角,要加强管理、落实责任,完善防范措施,防止同类事故再次发 生。 九、交接班打扫皮带机 撞上托辊被挤致死 事故经过: 2007 年 6 月 16 日,安钢烧结厂第一原材料车间丁班上夜班, 19:30 时,第一 原料车间丁班工段长侯某召开本班班前会,安排生产任务并强调安全注意事项。大 约 19 时 45 分,矿 1 号皮带运行工管某到矿 1 号皮带机岗位接班,开始当班的正常 生产。17 日凌晨 2 时 40 分,工段长侯某到矿 1 号皮带机岗位巡查,对矿 1 号皮带机 尾撒料,安排交班后集中人员清理。17 日早交班前,管某未等矿 1 号皮带机停机, 独自一人到矿 1 号皮带机尾下用铁锨清理卫生,右手和锨把不慎被皮带和托辊夹挤 部位咬入,头部被托辊和皮带撞击致伤。早 7 时 30 分,临岗职工段某接工段长侯某 通知来到矿 1 号皮带机尾,准备帮助清扫矿 1 号皮带机尾撒料,发现管某被皮带挤 住,当时皮带机已经停止运转,为防止皮带机启动,段某立即拉断紧急开关,通知 8 工段长侯某,侯某立即通知安钢急救中心,并立即组织段某、吕某、郭某等人赶到 现场施救,用撬杠将管某从皮带和托辊之间救出,抬至地面,由救护车将管某送至 安钢职工总医院,经抢救无效死亡。 事故原因分析: 1、管某违章冒险进入危险区,在皮带机运转时,进入皮带机下打扫卫生,是造 成本次事故的直接原因。 2、 矿 1 号皮带机尾托辊部位无防护,现场无警示标志,皮带运行工岗位安全 规程不严谨,是造成本次事故的主要原因。 3、隐患排查整改工作不深入,职工冒险作业方式和现场隐患未能纠正和整改, 是本次事故的间接原因。 预防措施: 1、集中展开职工安全风险意识教育,对作业过程进行风险评估,制定“严、细” 措施,加强控制,提高职工的安全技能和安全防范意识。 2、对皮带机进行安全防护专项整治,对传动部位等危险点加设防护装置。 3、发动职工查找设备、生产工艺、岗位、作业过程中存在的隐患,进行危险再 辨识,再评价,对控制措施再确认、再落实。 4、细化规程和安全措施,对不连续作业的岗位,在停电、挂牌、确认停机的情 况下,停机时打扫卫生,对连续作业岗位,皮带机下卫生不再交接班打扫,具备停 机条件时由车间和工段安排打扫,人行通道处的卫生实行人员合并,一人打扫一人 监护。 十、技术交底不明确 人员监护不到位 事故经过: 2007 年 6 月 28 日 17:30 分,某铸钢分厂电炉甲班按分厂生产计划组织生产, 该班于 23:28 分出第一炉钢,钢水净重 16 吨,该班班长王某、浇注工孙某、电炉 炼钢工魏某一同到 B 跨进行浇注作业,浇注过程正常,第一包钢水在 23:48 分浇注 完毕后,出第二包钢水在 23:40 分,钢水量 7 吨,于 23:53 分浇注完毕,整个浇 注作业过程正常。在 0:00 点左右,电炉甲班班长王某安排魏某在 10 分钟后,找个 钢筋棍撤顶子,在 0:05 分时,班组其他成员在各自岗位进行第二炉冶炼的作业准 备时,听到 B 跨传来受害者魏某的嘶叫声,孙某、骆某立即赶到轧辊注浇坑处,发 现轧辊铸模辊身以上五节冒口箱全部倾倒,其中最上一节冒口箱(自重 2 吨)压在 魏某后腰处,现场人员立即采取紧急救护措施,并报告厂调度部值班人员和铸造厂 厂长苟某、副厂长齐某(当晚值班) ,随后拨打医院急救电话,同时将压在身上的冒 口箱吊走,把魏某用木板抬出到厂房西门口,救护车在 0:14 分到达,约在 0:20 分到达酒钢医院,终因伤势严重于 29 日 0:40 分经医院抢救无效死亡。 原因分析: 一、直接原因 1、铸钢分厂轧辊浇注作业技术规定中对浇铸钢水的过程温度控制和撤顶子时间 交底不明确,使职工随意操作,且不能正确的按工艺卡和规程进行应用,是导致事 故发生的主要原因。 2、电炉甲班班长王某在安排魏某撤顶子时未按电炉炼钢工岗位安全操作规程中 规定的要求安全专人进行监护,浇铸过程根据以往积累的作业习惯经验操作,对魏 某撤顶子作业时间未能按工艺卡要求发出正确指令,是引起事故的又一主要原因。 3、魏某接到班长王某要求撤顶子的指令后,未按班长指令时间撤顶子,在铸模 内钢水未结壳形成一定强度的状态下,提前撤掉顶子,致使整个冒口箱重心倾斜后 倒塌,也是导致事故发生的原因之一。 9 二、间接原因 1、该公司安全检查不到位,浇铸作业现场环境条件较差。 2、撤顶子作业工具不规范,未针对作业环境等因素制作专用工具,浇注管第三 节的方型法兰残缺,没有进行确认,致使在撤掉顶子后冒口箱受力瞬间失去平衡, 并对与冒口箱用钢筋连接的浇注漏斗及浇铸管系统产生外力,导致倾斜的浇注漏斗 对冒口箱又产生侧向拉力,加速了冒口箱的倒塌。 防范措施: 1、该公司要进一步加强《安全生产法》法律法规知识的学习,进一步修订完善 各项规章制度,加强安全检查,加大安全投入和隐患治理力度,在确保安全前提下 完成好各项生产工作任务。 2、审核、评价各工序工艺技术规程、设备规程和安全操作规程并补充修订,进 一步加大对职工的安全教育力度,注重教育实效,提高职工安全素质,强化职工对 岗位危险因素的学习和培训,做好岗位危险因素安全交底,增强职工危害辨识和防 范危险能力,杜绝违章冒险作业。 3、加强工艺过程控制管理,对有残缺或有缺陷的设备或其它工具要坚决报废, 保证设备安全运行,并对现场使用的各类工具进一步规范,严格执行作业标准化。 4、强化现场定制管理,各类物品工件摆放有序,每班作业完毕必须保证现场整 洁,不使用的物品按要求放回原位。 5、要继续开展反违章,查隐患活动,对全公司各岗位完善安全设施,强化现场 定制管理,规范安全警示标志,不留死角,落实责任,完善防范措施。 十一、吊索强度不够断裂 吊物坠落倾翻压人 事故经过: 2007 年 7 月 11 日 13 时 05 分左右, 宝山钢铁股份有限公司特殊钢分公司特种冶 金厂电渣分厂丙班炉前工于某在指挥行车吊运 48 号保温罩 (高度 2.78 米, 外经 1 米, 内径 0.84,重量 1.15 吨)脱锭时,将保温罩提升离地面约 2 米高度后,行车小车由 西向东吊出保温罩摆放区后,大车再往北平移时,吊运链条突然断裂,保温罩坠地 后向东倾翻,压至正蹲在 92 号炉前包扎进出水箱皮管的丙班作业长陶某后背,陶某 倒地。后将陶某急送上海市第一人民医院吴淞分院,经抢救无效,于当日 13 时 35 分死亡。 事故分析: 一、直接原因 1、在吊运 48 号保温罩过程中,错误使用普通镀锌圆环链条(公称直径 8mm; 内长 24mm;外宽 16mm;长度:25/条。 破断试验负荷 400kg;拉力试验负荷: 300kg, 该链条一般用于防护栏使用)作为吊索,强度不够导致受力拉断。 二、间接原因 1、电渣厂在现场吊索具的选型、修理、点检、安装、实物管理上,没有按照特 殊钢分公司及特种冶金厂 2006 年颁布的《电梯、起重机械、吊索具安全管理实施细 则》执行。 预防措施: 1、认真履行各级安全生产责任制,强化各级管理者,特别是分厂厂长、工段长 的安全生产责任制的落实,督促其重视现场安全管理、标准化作业,切实承担起现 场第一管理责任人的职责。 2、立即开展针对各厂吊索具的互查和抽查,从管理制度、管理标准、检查标准、 现场使用状态、专人负责落实执行、专业知识掌握情况,特种作业人员持证上岗作 业等进行地毯式自查、互查和抽查。 10 3、进一步加强管理人员对现场的检查力度,对各种违章行为,尤其是高危作业 违章,加大处罚力度,提高职工遵章守纪的自觉性。 4、继续加强对职工的安全教育,保证职工的脱产安全教育时间,加强对职工的 安全基础知识、规章制度、操作规程的教育,提高员工安全意识。 5、进一步完善职业健康安全管理体系,有重点地对各厂和相关部室职业健康安 全管理体系的开展、执行、运行、维护、控制状态等进行评审,及时发现和消除管 理上可能存在的薄弱环节。 十二、监督施工单位作业 不慎坠入煤气管道 事故经过: 2007 年 7 月 28 日 17 时 30 分左右,某炼铁厂南区检修三车间职工齐某在 2800 立方米高炉净煤气管道(直径 2.6m)内部,监督施工单位二十二冶焊工丁某进行清 理管道支架及吊耳作业。18:00 时左右车间发现齐某未在下班记录上签到(厂里规 定职工上、下班要签到) ,就跟车间领导汇报。检修三车间副主任侯某到现场确认作 业进度,打手机找不到齐某,车间向厂里做了汇报。后经寻找,于 20:00 开孔在净 煤气管道北侧下降管(落差 22m)底部找到齐某,经 120 急救人员抢救无效死亡。 事故性质及原因分析: 经过对事故原因的调查分析,认定是一起因炼铁公司安全管理、职工安全教育 不到位,职工在工作中违反规定而引发的一起生产责任事故。 一、直接原因: 炼铁厂安全管理措施不到位,职工自我安全防护意识差,齐某监督二十二冶焊 工作业质量期间,在无他人监护情况下,手持电筒独自向管道远端进行,致使坠落 死亡是造成事故的直接原因。 二、间接原因 1、 炼铁厂在组织对高空管道内特殊环境作业时, 没有制定必要的安全防护措施, 各种规章制度和操作规程落实不到位,安全教育不到位,是造成事故发生的重要原 因。 2、对车间环境复杂工作现场的危险因素预知认识不足,危险因素未告知,布置 安全工作不具体是造成事故发生的间接原因之一。 预防措施: 1、加强职工安全教育培训,举一反三,在全公司开展增强职工安全意识,查找 安全隐患工作。 2、根据施工现状,车间在安排作业任务时,明确作业现场安全负责人,并针对 作业项目进行危险辨识,提出有效安全防护措施。 3、公司施工时与施工方结合,治理施工现场,改善作业环境,完善安全设施。 加强夜间或能见度较差的区域作业的临时照明,确保作业现场视线良好。在密闭管 道、容器内作业,必须二人以上同往,相互监督,严格划定作业区域。 十三、检查煤气区域漏点 不戴空气呼吸器中毒 事故经过: 2007 年 8 月 2 日 20 时 10 分,湘潭钢铁集团有限公司能源中心煤调当班调度严 某发现三净化站 50 米放散火灭。 便通知三净化曹某要求将火点燃, 三净化曹某答复: 高炉煤气主管压力高达 13000pa,要求四净化开放散管放散减压(四净化站 50 米放 散由于设计存在缺陷放散噪声大,除紧急状态下不予使用) 。严某随即通知四净化开 50 米放散阀,四净化站当班人员李某接电话并做了记录,同岗位的黄某通过控制电 脑点鼠标打开 50 米放散阀管的 DN1.6 米蝶阀,操作完后,黄某通过控制电脑用鼠标 11 操作关闭 50 米放散管 DN1.6 米蝶阀时,误点击主管道上的 DN3 米蝶阀,正在旁边 的值班长彭某发现黄某点击错误,要求黄某立即纠正,但控制电脑已执行第一条指 令,要纠正必须等到该指令执行完毕,4 分钟后,第一条关闭 DN3 米蝶阀指令执行 完毕后,才执行打开 DN3 米蝶阀的指令。由于 DN3 米蝶阀关闭过程中,煤气通道阻 断,压力急剧升高。高压煤气将管道 U 型水封内的水全部压出,造成水封击穿,煤 气大量泄漏,水封周围形成高浓度煤气区,同时造成 TRT 因煤气压力过高,保护系 统停机,1 号高炉炉顶放散管冲开。与此同时,煤调严某发现高炉煤气主管压力突然 下降,经询问一净化、二净化均回答正常,询问到四净化值班长彭某告知操作 50 米 放散电动阀时,误将高炉出口电动阀关了,已通知 1 号高炉炉顶放散。20 时 35 分煤 调严某通知燃气一作业区主任攀某、四净化站长王某到厂,组织处理。因高炉煤气 主管出口 DN3 米蝶阀打不开,造成三水站值班室 CO 含量超标,随即通知救护站前 往现场处理,同时将情况上报能源中心。 作业区主任攀某接到电话赶到现场,彭某请示是否恢复 TRT,攀某要求先检查 漏点。于是彭某携带 CO 报警仪下去检查,攀主任一同前往,来到 U 型水封处,发 现水封击穿,大量煤气外泄,想采取补水措施,但感觉已吸入煤气,发生中毒反应, 撤离时彭某先倒地,攀某想拖他一下,没有拖动,本能的走了几步,也躺在了马路 边。此时检修的两位同志路经该处,发现攀某倒地,两人将其拖到路口后也中毒倒 下。幸遇当晚保卫人员在 1 号高炉区域执勤巡守,发现后立即通过对讲机通知保卫 部指挥中心,保卫部接到通知后立即启动应急救援预案,上报公司安全生产部、职 工医院、消防大队赶往现场,组织抢救。 当把中毒人员抬上救护车时,王某在现场没有发现彭某,立即回到值班室,但 也没有,询问当班人员得知彭某随攀某检查未回, ,此时,一作业区副主任谢某赶到 现场,佩戴好空气呼吸器,带领救援人员进入水封处将彭某救出,彭某已处于昏迷 状态,当即送往医院抢救。彭某于 23 时 50 分经全力抢救无效死亡。 经过现场管理人员指挥协调,险情得以控制,在整个过程中,忙而不乱,没有 导致事故的进一步扩大。 事故原因分析: 直接原因: 由于四净化站当班人员黄某操作关闭 50 米放散阀管的 DN1.6 米蝶阀时, 误操作 关闭 DN3 米高炉煤气主管蝶阀, 造成压力急剧升高将 U 型水封击穿, 大量煤气泄漏。 值班长彭某、主任攀某违章作业,未按规定佩戴空气呼吸器进入高浓度煤气区,是 导致事故的直接原因。 间接原因: 1、作业区领导安全意识薄弱,值班长彭某向主任攀某请示恢复 TRT 生产时,攀 某要求: “先检查漏电” 。当彭某未按规定佩戴空气呼吸器下去检查漏点,攀某不但 没有制止,而且跟随彭某一起来到 U 型水封处检查,在携带的 CO 检测仪显示有大 量煤气时,仍违章冒险进入 U 型水封检查。 2、安全管理不到位,培训教育不到位,应急救援预案缺乏演练。在应急救援预 案中都有明文规定带煤气作业、水封脱封处置应佩戴好面具的自我保护措施,由于 培训不到位,应急救援 缺乏演练,员工的安全意识不强,因而对发生的事故后果预见不足。 3、四净化站主控室电脑程序设置存在缺陷,在调出程序画面,开关相关阀门, 对话框只有开、关程序,缺乏确认程序。 预防措施: 1、能源中心要加大职工操作技能、安全意识和遵章守纪意识的培训教育,加强 应急预案的学习、演练和考核,对每个员工处置突发事件的应急能力进行有效的评 12 估,不合格不得从事要害岗位的操作。认真整顿职工中的违章行为,提高职工的安 全技能、防范意识。 2、对四净化站(含其他净化站)操作室电脑自动控制程序执行修改,增加确认 程序及误操作更改程序。 3、相关部室加快四净化站 50 米放散降噪的技术改造,使其尽快投入使用。 4、对能源中心一净化、二净化、三净化、四净化 U 型水封处及周边水处理等操 作室进行安全评估,合理增设 CO 固定式检测报警系统,加强煤气区域 CO 监控。 5、能源中心要加强全公司煤气水封运行状况的监控检查,强化煤气区域作业规 程、制度执行的监督管理,加大违章行为的责任考核力度。 6、在全公司范围内组织班组开展事故的讨论,认真吸取事故教训。 7、组织对全公司煤气用户开展专项检查,完善应急防护设施和报警装置。 8、安全、保卫管理部门要加大煤气等危险要害部位的隐患和违章的查处,及时 有效的协调处理隐患整治,提高作业环境和设备、设施的本质安全。 十四、压力管道爆炸多人伤亡 事故经过: 2007 年 8 月 11 日, 莱芜天元气体有限公司对莱钢大道朱家庄段约 100 米的氧气 管道进行加高改造,施工前对天元公司富氧管道出口总阀后、银山前区氧气总阀前、 新区球罐处富氧总阀前,三处加盲板,并用氮气对管道进行了气体置换。管道合茬 完工后,8 月 12 日早晨 9:00 左右,副经理朱某通知调度金某说可以对改造管道进 行气密试验了,金某便通知陶某开中压氮气阀门对氧气管道充压,经查氧气管道合 茬处有一处漏点,降压后补焊漏点,再开中压氮气阀门充压查漏,确认无漏点后泄 压,然后开始吹扫氧气管道,张某打开新区球罐处 ND80 中压氮气阀门,用氮气对 合茬的氧气管道进行吹扫,先吹扫中压氮气阀门至天元气体公司一侧氧气管道,由 运一车间沈某负责打开天元公司富氧管道出口阀门后朝上的 DN100 放空阀,间断吹 扫几次后,吹出物不多,沈某用刷白漆的石棉板作靶子检查一下,并与调度金某共 同确认已吹扫干净,便关闭 DN1000 放空阀,结束吹扫。之后调度金某通知陶某吹 扫中压氮气阀门至新区球罐处富氧总阀前氧气管道,仍由张某操作中压氮气阀门, 万某操作新区球罐处富氧总阀前朝上的 DN80 放空阀,间断吹扫了几次,吹扫干净 后,金某便安排其他工作人员抽除三处氧气管道上的盲板,恢复法兰连接。通知陶 某打开中压氮气阀门对合茬的氧气管道充氮气,仍由张某操作中压氮气阀门,当用 氮气对氧气管道充压至与系统氮气压力平衡时,关闭中压氮气阀门。大约中午 12: 00 左右,陶某安排职工侯某、万某、姜某在 7 米高的平台上开启新区球罐处富氧总 阀,王某、李某、桑某在距氧气阀门北面约 20 米远的平台上给中压氮气管道堵盲板。 陶某和安全员赵某在地面监护,侯某、蒋某缓慢将氧气阀门开了一圈后就开不动了 (第一圈是虚扣) ,然后万某上来,三人共同开氧气阀门,缓慢开启五分之一圈时, 听见管道内有响声,三人便停下来,当没有声音后,三人又开始开动,又听见有声 音。这样前后用了约 15 分钟,停了 5 次,当在第五次开了一圈后,发现阀门南边约 3 米处朝上的弯头上部焊缝处冒火花,紧接着就爆炸了,侯某、万某、姜某被炸落至 地面,在距氧气阀门北面约 20 米远的另一处平台上给氮气管道堵盲板的王某、李某 被爆炸的气浪打落至地面,桑某被变形的管道卡住右脚,爆炸过后桑某登开管道, 顺着梯子下到地面。现场监护人员组织抢救,把受伤人员送往莱钢医院,万某、王 某经手术抢救伤势稳定,姜某、李某、桑某伤势较轻,侯某经抢救无效死亡。 事故原因分析: 一、直接原因: 新区球罐处富氧总阀前后弯头数量多而集中,且管道落差大,由于施工后对管 13 道吹扫不彻底,操作人员在开启氧气管道阀门时,氧气管道中聚集的铁锈等杂质, 在高紊流的状态下,杂质之间、杂质与管道、弯头、焊缝等部位剧烈摩擦,产生火 花,引起起火燃爆,是事故发生的直接原因。 二、主要原因 该氧气管道历次施工及改造中,许可手续不全,对氧气管道清洗、吹扫不彻底, 管道中残留的杂质较多,管道设计不尽合理,埋下事故隐患。 1、天元气体有限公司对发生事故的可能性认识不足,制定的方案不完善,未能 制定检修后完善的吹扫方案,吹扫方法不正确,吹扫时阀门未拆除,吹扫氮气流速 低,对氧气管道吹扫不彻底,导致氧气管道内积聚的大量铁锈等杂质不能彻底吹扫 干净。 2、河北建工公司在对氧气管道施工前未向莱芜市质量技术监督局办理书面告 知、安装备案手续,施工及验收过程中未向莱芜市质量技术监督局申请对氧气管道 的安装质量进行监督检验,违规施工,施工质量难以保证。 3、氧气管道改造后,对氧气管道未能全面、彻底的处理干净。 4、 新区球罐处富氧总阀前后弯头数量多而集中,容易导致管道内氧气紊流剧 烈,且管道落差大,在管道阀门前后及弯头部位形成积污区,且富氧总阀前吹扫放 空阀门朝上,管道中的铁锈等杂质难以排出。 预防措施: 1、在对氧气管道进行改造时,必须办理许可手续,建立完善的管理方案,施工 时要向市质量技术监督局办理书面告知、安装备案手续,施工及验收过程中要向市 质量技术监督局申请对氧气管道的安装质量进行监督检验,确保施工质量。 2、在全公司范围内组织班组开展事故的讨论,认真吸取事故教训。 3、氧气管道吹扫时,要按正确的吹扫方法,吹扫时拆除阀门,彻底的吹扫合格 后,方可进行作业。 4、加强对职工安全操作规程及其他技能的培训,提高职工安全意识,确保安全 生产。 十五、按钮误操作习惯违章 机械伤害事故常发生 事故经过: 2007 年 8 月 13 日 2 时左右, 某特殊钢分公司线材分厂甲班在生产过程中, KOCKS 轧机至盘卷区域发生堆钢故障,当班作业长顾某指挥轧机区域作业人员进行处理, 高某等三人在处理完 4 号剪堆钢后,另二人去盘卷区域继续处理堆钢,高某一人至 KOCKS 轧机检查,2 时 30 分,第二中心控制室(简称 CP2 操作室)记录表明 KOCKS 轧机由远程操作改为就地操作状态。随后,CP2 操作室操作人员吴某通过监控器发现 KOCKS 轧机密闭罩已关闭, 但信号显示未关闭到位, 即通过对讲机呼叫高某, 无应答。 当班作业长顾某听到呼叫后至 KOCKS 轧机处查看, 发现 KOCKS 轧机就地操作台的 “闭 合”操作按钮一直闪烁, “闭合”操作按钮上压嵌有一只螺母,密闭罩已向下关闭, 顾某就打开密闭罩,发现高某被挤压在密闭罩与轧机之中,马上组织其他人员将高 某拉出,后将高某送至上海市第一人民医院宝山分院,经抢救无效于当日 3 时死亡。 原因分析: 一、直接原因: KOCKS 轧机就地操作台 “闭合” 操作按钮压嵌一个螺母, 使按钮处于关闭状态 (经 测试,在此状态下,密闭罩上升到最高位置延迟 2 秒左右就自动下降关闭) ,此时, 当班操作人员进入轧机内检查。 二、间接原因: 1、 KOCKS 轧机作业人员在操作时,为贪图方便,习惯性用鸭嘴钳、螺母等物强 14 制压住按钮。 2、现场管理不到位,对轧机操作人员习惯性的违章作业行为未及时发现。 三、主要原因: 线材分厂现场管理不到位,对轧机操作人员习惯性违章作业行为未及时发现, 致使 KOCKS 轧机就地操作台“闭合”操作按钮压嵌一只螺母,使按钮处于常闭状态。 预防措施: 1、加强对作业人员的安全教育,提高遵章守纪的自觉性,杜绝习惯性违章。立 即组织开展反“三违”查隐患、保安全活动,对员工的作业行为、设备物件的状态、 工序作业方法等方面进行排查,纠正不安全行为,认真执行规章制度及操作规程。 2、生产设备的各类报警装置、连锁信号必须保持完好,确保在设备发生异常情 况时及时进行报警,对已报警的信号必须按操作规程进行检查和操作。严禁在设备 发生故障时未经批准,采用控制信号短接或控制信号用其它物件强制锁定的方式作 业。 3、在重要的、危险性大的设备进行换辊和处理故障时规定两人配合操作。对重 要的、危险性大的设备密闭罩上下动作安装声光报警装置。 4、在对设备进行检查、检修过程中,相关的操作台开关(按钮)必须挂有警示 牌,有条件的应加安全锁,以免在检查、检修过程中其他人员误操作,严格执行开 车确认制和自力项目的现场安全确认和挂牌制度。 十六、起重机下挂稻壳袋 龙门钩坠落砸伤人 事故经过: 2007 年 10 月 26 日,莱芜市炼钢厂行车车间乙班行车一班起重机司机王某开完 班前会后,到 2 号行车接上一班赵某的班上白班,根据班前会组长韩某的安排检查 限位器,首先检查主钩、副钩上升限位器,因当时主钩位置较高,先下降了一点主 钩,接着起了起主钩,检查确认主钩上升限位正常,接着进行了副钩上升限位的试 验,副钩电路跳闸(证明副钩上升限位正常) ,送上电后,王某向下降了一点副钩, 又进行了小车的行程限位开关试验,设备正常,王某填写完点检卡后开始行车,9 时 左右,电修车间的电工徐某对该起重机械电气线路,小车端子箱及主钩限位器日常 巡检,未发现异常,后钳工白某对机械设备进行了点检,未发现异常。这时,该起 重机又和往常一样工作,期间工作正常,11 时 15 分,王某操作该起重机械在 1 号转 炉右侧,将主钩吊运的铁水包吊运至主跨铁水包反罐位,工作结束,在龙门钩脱离 铁水包吊耳后,王某操作主钩上升过程中,刘某用手势告诉王某要副钩,王某看到 后把副钩落了下去,小车继续开着向左走,王某怕副钩落到土槽里,就坐在驾驶座 上低头向东下方看,看到刘某和另外两个人在副钩上挂稻壳袋,看到他们挂好后, 便直立起身子点了两下升副钩,这时主钩和龙门钩突然坠落,龙门钩将刘某砸在下 面,现场人员看到后,立即将刘某送往医院,但终因抢救无效死亡。 事故原因分析: 1、 炼钢厂起重机械作业人员未按照规程操作,操作失误,同时起重机两套上 升限位器中一套与卷筒脱钩,另一套失灵,导致主钩钢丝绳过卷,断裂,主钩与龙 门钩坠落,龙门钩击中在下方作业的刘某导致其死亡,是事故发生的直接原因,也 是事故的主要原因。 2、 炼钢厂设备检查人员未对起重机械安全保护装置进行检查,未保证安全保 护装置灵敏可靠,也是事故发生的重要原因。 3、 炼钢厂地面操作人员作业时,违反《起重机械安全规程》 “进入悬吊重物下 方时,应先与司机联系并设置支撑装置”的要求和炼钢厂《起重机作业规程》 “起重 机下作业应远离起重吊物”的规定,违章在起重吊物下作业,是发生事故的重要原 15 因。 4、 炼钢厂对职工安全教育力度不够,现场安全检查不到位,对起重机械作业 人员、设备检查人员以及地面作业人员的违章行为未及时发现制止,也是事故发生 的重要原因。 预防措施: 1、立即召开全公司会议,宣传本次事故,做到举一反三,认真吸取事故教训, 杜绝类似事故的发生。 2、组织专业人员对起重机械进行全面彻底的检查,发现有损坏或失灵,立即更 换,确保运行过程中的安全使用。 3、加强对职工的安全技能培训,做到 “反三违” “做三不” ,杜绝事故的发生。 4、现场管理人员对设备点检时要仔细认真,切实做到 “零隐患” 。要加大巡查 力度,如发现违章行为,定严惩不贷。 十七、危险辨识不严密 误听电话误操作 事故经过: 2007 年 10 月 24 日 7:40,天铁冶金公司炼铁厂准备出铁后 3 号高炉不点火休 风,同时安排对冷风管道内放风阀检修,根据作业内容制定了安全措施。8:45 休风 后机修车间工段长赵某、班长孙某、新职工王某、电焊工付某 4 人进入工作现场, 对放风阀管道人孔盖上的 16 条螺栓进行了隔条拆除,然后回到炉内操作室等候管道 内没有压力后再拆除其他螺栓的作业指令。大约 9:40 左右,炼铁厂生产科长、煤 气技师冷某在炉内操作室,接到热力厂 4、5 号风机房的直通电话,将“准备断风” 误听“断风” ,随即通知刚到作业现场待命的赵某、孙某等人: “热力已断开,可以 干活” 。于是孙某告知电焊工付某按时隔条切割人孔盖上剩余的其他 8 条螺栓。拆除 4 条后,用手捶大力捶击人孔盖,同时用撬棍撬动人孔盖,对可能存在的残余压力进 行泄压处理。然后又拆除了 2 条螺栓。此时,只剩下最南侧和最北侧的 2 条螺栓没 有拆除,赵某蹲在冷风管道人孔盖南侧的蒸汽管道上当切割完这条螺栓后,孙某用 撬棍撬人孔盖,只听见一声响,一股夹带着灰尘的风吹出,等能看清时,发现赵某 掉到了地上,伤及头部,造成高空坠落事故(高 7.9 米) 。现场人员立即将赵某送医 院,经医院全力抢救无效,于 2007 年 10 月 28 日 18 时死亡。 原因分析: 在事故调查中发现,炼铁厂机修车间在检修作业中监控不到位,没有落实“高 空作业管理制度” 对修理放风阀作业的危险性认识不足, , 联系确认存在失误等原因, 造成这起责任事故。 1、炼铁厂机修车间,在安全准备会议上,对本次临时安排的检修工作,没有按 规定进行严密的危险辨识,对高空作业没提出明确的针对性要求,且对本班制定的 安全措施没有审批,致使安全措施不全,职工未做使用安全带的准备,便进入现场 作业,是这起事故的主要原因。 2、炼铁厂本次休风作业联系电话确认不规范,联系时没做到 “三确认”导致 联系失误,在 4 号风机 43 号调压阀没能完全关闭,管道内仍有压力的情况下,即通 知作业,是这起事故的直接原因。 3、作业人员站位不正确,互联互保没有起到应有的作用。 4、 这起事故反映了炼铁厂安全管理基础薄弱, 安全要求得不到有效的贯彻落实。 5、炼铁厂职工安全教育实效性不强,导致部分职工自我保护意识不强。 6、炼铁厂机修车间对作业现场安全监控不到位,4 名高空作业人员没有佩戴安 全带,且得不到有效的制止。 7、 炼铁厂机修车间没有认真落实公司危险源辨识体系的要求,导致本次作业 16 危险源辨识的不全、不细、不实。 防范措施: 1、立即召开会议,使全公司及时吸取事故教训,杜绝类似事故的发生, 2、对冷气管道放风阀检修作业制订出完善的安全措施,消除坠落等不安全因素 确保作业安全。未制定出完善的作业安全措施前,不得进行放风阀检修作业。 3、进一步组织对危险源的辨识达到控制、消除的目的。对安全生产规章制度进 行全面普查,按“两对应一覆盖”合法、严密、适用、有效的要求,进一步完善制 度和规程,报公司安全部备案。 4、组织一次安全生产规章制度的全员教育,提高全员安全意识,确保安全生产。 十八、安全确认不到位 盲目移车酿事故 事故经过: 2007 年 10 月 30 日下午 14 时 40 分左右,天钢集团轧钢厂起重工李某、组长强 某、技术人员尚某三人,在轧钢车间传动系统平台上更换二架轧机的背包电机。天 车工王某、郭某同时在轧线新 16T 天车操作室内。李某、强某、尚某三人在更换二 架轧机背包电机快要结束时,地面人员通知强某说四架轧机有活,强某从平台上下 到地面去处理四架轧机,离开前,告诉李某摘下吊装带。李某指挥天车把吊装带从 天车钩上摘下,然后站在二架背包电机东侧,对天车司机发出移动天车的手势,王 某操作天车从东向西移动时,天车检修吊笼的下端将李某夹挤在二架轧机背包电机 上。事故发生后,立即将李某送往医院救治,经初步诊断为失血休克、腹部闭合性 损伤,腹腔内出血,胸部闭合性损伤,多处肋骨骨折,因伤势严重,经抢救无效死 亡。 事故原因分析: 一、直接原因: 天车工段天车司机看到检修人员发出移动天车手势后,在没有进行安全确认的 情况下,盲目移动天车,将李某夹挤在二架轧机背包电机上,是造成这起事故的直 接原因。 二、主要原因: 起重工对天车司机发出移动天车手势后,背朝天车检修吊笼,站在危险部位, 安全防护意识差,违章操作是这起事故的主要原因。 三、间接原因: 各工段、班组负责人对更换二架轧机背包电机工作危险性认识不足,对职工安 全教育不扎实,对现场工作监督检查不到位,制止违章措施不得力,贯彻公司和厂 安全管理制度不严格,是这起事故的间接原因。 重 ( 伤 二 事 十 故 七 案 条 例 ) 一、安全确认不到位 左脚带入运输链 事故经过: 2007 年 1 月 7 日,韶钢热轧宽板厂乙班热定剪切机操作工冯某在操作室内发现 17 剪切机下方切头输送装置的履带式运输链停止运转,致使运输链上有三块钢板切头 未能及时输送出来,就与同一班组的热定剪切机操作工梁某一道前往现场处理,在 离开操作室时,同时交待热定剪切机操作工郭某与主操作室人员联系,即用广播的 方式叫机械运行工李某、唐某两人立即赶往运输链现场协助处理。经检查发现是运 输链的支撑“工”字型钢一段下沉而另一端翘起,翘起的一端卡住运输链板,导致 运输链不能正常运转。为消除此故障,李某便又钻进运输链下方将“工”字型钢下 沉的一端垫高,用时约 15 分钟。14 时 50 分左右,冯某用手动方式处理完三块切头 后,即将输送装置机旁控制箱开关由 “本地”拔到 “远程”控制,同时顺手将切 头输送装置“操作选择开关”拔到自动 “位置” 。但在之前由于冯某在翻倒三块切 头入废钢斗内时,有一块掉到废钢斗外边,因不影响生产,就没在意。郭某看到后 对回到操作室的梁某说“按厂规是要将切头吊回废钢斗内,要不然就要交给下一班 处理,否则就罚钱” 。而当时操作室只有梁某和郭某,郭某因正在操作热定剪切机不 能离开,因此,梁某只好交待郭某帮忙联系天车便由自己一人前去现场处理。当梁 某再次来到现场,站立在冯某旁边并且说到要准备去处理掉在废钢斗外边的切头时, 冯某说“不影响生产,不用吊了” ,梁某却说: “还是吊一下好” 。恰好此时生产线上 要轧制新炉号的钢板,因作为自己的岗位职责,冯某便要去放炉牌和测量钢板厚度, 离开之前对梁某说: “开关已打到‘手动’位置” 。其实,此时此刻输送装置的控制 “开关”已转换在“自动”位置上了,但梁某听后却不知可否,未作任何回应,便 去附近取钢丝绳。这时 6 号天车已开过来,停在收集坑上方,梁某见天车已来到现 场,也未对开关所处位置再进一步确认,便通过收集坑东北角斜梯及斜梯平台,下 到废料收集坑内并站立在运输辊道上用钢丝绳捆轧钢板切头,由于梁某所站位置不 当,不便系钢丝绳,此时站在附近 1 号冷床入口栏杆处的李某见状,也未加以安全 确认,便主动下到收集坑内并帮助梁某捆轧钢板切头,顺便还问了一声梁某“开关 打到‘手动’位置内没有?”梁某还是没有回答。李某捆轧好钢板切头后,离开了 收集坑, ,倚在收集坑防护栏杆边观看梁某作业,而梁某却继续站在运输辊道上指挥 天车将切头往废钢斗内吊,当梁某将切头放好后且已解开捆轧钢板切头钢丝绳,正 准备离开往斜梯平台方向走时,此时生产线上刚好有一块钢板切头掉落在运输链上, 紧接着运输链自行运转,梁某见罢,急忙往东北角斜梯平台方向跑去,左脚踏在运 输链链板上,但运转的链板旋即将梁某的左脚带入运输链与运输辊道之间,致使梁 某的左足卡在运输辊道交接处,造成左足毁损严重,导致左脚踝关节以下被截肢。 事故原因分析: 一、人的不安全行为 1、操作工梁某站在运输辊道上指挥天车将切头吊往废钢斗内的作业行为,违反 热轧宽板厂《热定剪安全操作规程》的有关规定,以及在作业过程中未实施停电挂 牌、未进行安全确认,冒险进入危险场所,是导致本起重伤事故发生的直接原因和 主要原因。 2、操作工冯某安全意识差,安全责任心不强,忽视安全、监护不力,且在没有 确认开关位置的情况下,提供的错误信息,是导致事故发生的另一主要原因。 3、操作工郭某安全责任心不强,在交代工作任务时,安全交底不明确,未提醒 相关作业人员注意安全且安全监护不到位,是导致事故发生的另一原因。 4、运行工李某安全责任心不强,虽存怀疑,但未进行安全确认,未及时制止同 事的冒险违章行为,是导致本起重伤事故发生的原因之一。 二、管理缺陷 管理不到位,安全工作开展不扎实,存在漏洞和死角,是导致本起重伤事故发 生的根本原因。 主要表现为: 18 1、职工安全教育培训力度不够,未能在安全教育培训的深度和广度上抓落实, 以至职工队伍的安全责任心不强,安全防护意识差,对严格执行安全操作规程和规 范自身安全行为的重要性认识不清,不懂得识别作业过程中的危害因素,缺乏自我 安全防护的技能知识,以致职工在作业过程中缺乏安全确认,存在违章作业和冒险 蛮干行为。 2、安全监控不力,监护不到位,存在“重生产、轻安全”思想,安全工作缺乏 有效的监督管理,致使职工的违章操作行为未能得到有效制止,多数职工存在违纪 行为。 预防措施: 1、立即发动全体员工深入开展全面辨识和评价岗位危险因素的群众性活动,进 一步提高全体职工辨识岗位危险因素的能力,并提出防范措施,真正做到人人懂得 识别危险、个个具备防范危险的技能,提高作业人员的安全技术素质,防止事故发 生。 2、进一步加强对全体员工的安全教育,要求热轧宽板厂结合本厂生产实际,了 解生产运行动态,把握职工思想状况,丰富安全教育内容,注重安全教育实效,从 安全教育的广度和深度上狠下功夫,促使全体员职工牢固树立“安全为天,安全在 己”的安全价值观,提升全体员工的安全意识和安全思想,增强员工的安全责任感, 杜绝事故的发生。 4、加强对员工作业行为的监控,做好互联互保,做好安全监护,促进员工遵章 守纪,实现“三不伤害” ;加大对违规作业人员的考核力度,从严考核,充分消除员 工在作业过程中习惯性、惰性、侥幸等违规行为,避免事故发生。 5、进一步健全和完善各项安全生产规章制度和相关安全操作规程,高标准、严 要求,规范员工的作业行为,实行标准化作业,实施安全生产。 6、将本起事故通报全公司,以举一反三,促使公司全体员工吸取事故教训,防 止类似事故的重复发生。 处理意见: 依据上述事故责任分析和集团有限公司《安全生产奖罚制度》 (集团制度【2000】 9 号)第九条及相关的安全考核规定,对本起起重伤害的责任单位及相关人员处理如 下: 1.扣热轧宽板厂当天全体员工工资人均 100 元; 2.加扣热轧宽板厂乙班全体员工效益工资人均 300 元; 3.加扣热轧宽板厂乙班作业长、副作业长、轧机班组长等人效益工资各 300 元; 4.加扣操作工冯某效益工资 800 元; 5.加扣操作工郭某、运行工李某效益工资各 300 元; 6.加扣伤者梁某效益工资 1000 元; 7.加扣热轧宽板厂厂长、副厂长当月效益工资各 1000 元,并分别给予行政警告 处分。 8.分别撤消乙班作业长、轧制组长的行政职务; 9.同意热轧宽板厂对其他相关责任人员的处理意见。 10.给予热轧宽板厂挂“重伤事故单位”牌一年,时间从 2007 年 1 月 8 日起至 2008 年 1 月 7 日止。 二、非正常登车 左脚受挤断裂 事故经过: 2007 年 2 月 10 日,下午 16 点 10 分左右,马钢四轧钢行车作业区丁班接班后, 该班组成品区主操王某安排俞某点检横切跨 2 号行车,王某则带着 5 名学徒工上成 19 品库 3 号行车进行绕桩练习, 由于人多, 王某就站在驾驶室外监护。 点 30 分左右, 16 俞某在点检完横切跨 2 号行车后,准备从相临成品跨正在练车的成品库 3 号行车上 返回,据俞某本人说,在上 3 号行车前,他按了登机按钮,但驾驶室无任何回应(驾 驶室内 5 名新手未听到) 。此时俞某在没有得到回答的情况下,见行车未动,就从成 品库 3 号行车西面上车,当他从成品库 3 号行车上车时,行车突然启动,俞某左脚 被挤在行车的直爬梯与行车走道栏杆之间。在俞某的大声喊叫下,王某、商某等人 速赶到事故地点,同时拿来救护器材,及时将俞某送往医院。 原因分析: 一、主要原因 俞某未按照正常路线上下车,在没有得到司机同意,就冒然等上正在进行练车 作业的行车,就是出事故的主要原因。 二、次要原因 1、师傅在指导练车时,没有跟随在驾驶室,且驾驶室内多人在操作、观察和学 习,秩序乱。 2、行车的上下车指示信号灯较小,灯光暗淡,且行车的上下车指示信号铃声较 小,驾驶人员不易察觉。 3、当班作业管理人员和职工的安全监督不力,未尽到监护责任。 4、少数职工的安全意识不强,存在麻痹省事心理,对危险因素意识不够。 防范措施: 1、针对此次事故召开专题会,以此事故为典型,深刻总结事故教训,举一反三, 进一步加强安全生产管理,讨论如何做好防范措施。 2、严格遵守劳动纪律,师傅必须陪同徒弟在驾驶室内练车,且驾驶室内不得超 过三人。实习人员作业要得到实习师傅的同意和监护,以防止发生人身伤害事故和 设备事故。 3、行车的上下车信号要更换为灵敏有效的,加大对行车隐患的查找、整改力度。 4、加强自我保护意识,严格按照安全规程作业,上岗期间严禁离岗、窜岗。 5、加强对作业人员特别是特种作业人员的基本安全技能的细化教育,提高安全 技能和应急能力。 6、各单位对各自区域的行车进行一次全面检查,将所存在的隐患报设备动力部 和安全部及时协调解决。 三、超负荷使用钢丝绳 铁斗坠落砸双脚 事故经过: 2007 年 4 月 19 日下午,酒钢机制公司铆锻分厂锻工二班清理场地。下午 14: 40,锻工二班班长刘某安排丁某、郑某二人将车间内的铁斗中杂物倒运到翻斗车上, 运往存放杂物的地方,郑某随手在锯床附近拿了一根钢丝绳,与丁某一人拿一头绳 扣,将钢丝绳挂在铁斗两侧吊耳上,随即指挥行车工冯某起吊。行车工冯某鸣铃后 起吊,起吊距地面 20cm 后,将铁斗吊至翻斗车车厢内,因杂物歪斜,丁某从车后爬 上翻斗车车厢用手去扶铁斗时,吊运铁斗的钢丝绳突然崩断,铁斗随即坠落砸在了 丁某双脚上,此时为 15:05 分,事故发生后及时将丁某送往酒钢医院,经医生诊断 双脚 4 处骨折,需住院治疗。 原因分析: 一、主要原因: 1、丁某、郑某安全确认不够,使用有缺陷的钢丝绳,并超负荷使用钢丝绳,是 导致事故发生的主要原因。 2、行车工冯某安全确认不到位,未能严格执行行车工“十不吊” ,是导致事故 20 的直接原因。 3、丁某上车站位不当缺乏自我防范意识,是导致事故发生的间接原因。 二、次要原因: 1、分厂、班组现场安全检查监督不到位,有缺陷的钢丝绳没有及时检查出来进 行报废处理。 2、公司两级安全管理不够细致,安全教育不够。 3、一同作业人员郑某相互监督和提醒不到,安全互保失效。 预防措施: 1、在全厂范围内开展查隐患反违章活动,对现有起重设备设施和工器具进行一 次彻底的检查,对不符合标准和存在缺陷的进行彻底整改。 2、加强危险源的动态辨识严格细致的制订切实可靠的预防控制措施。 3、加强职工安全教育,确保特殊工种持证上岗率达到 100%。 4、强化班组日检和分厂周检工作,确保各类安全隐患及时的得到有效控制和整 改。 处理意见: 1.一同作业人员郑某安全确认不够, 使用有缺陷的钢丝绳, 并超负荷使用钢丝绳, 扣罚锻工郑某 1200 元; 2.天车工冯某安全确认不够, 在未确定丁某使用的钢丝绳与实际吊物重量不符的 情况下未能严格执行天车工“十不吊” ,扣罚天车工冯某 1200 元; 3.铆锻分厂厂长、书记在本起事故中负安全管理责任各扣罚 4000 元,并分别行 政降职 6 个月; 4.铆锻分厂安全员、 锻造区域现场生产安全负责人及事故班班长在本起事故中负 有对职工安全教育不到位和现场安全检查不细的责任,各扣罚 1500 元; 5.铆锻分厂锻工二班所有成员在本起事故中负有相互监督和提醒不到责任, 各扣 罚 300 元; 6.生产部安全区域安全管理人员郭某负现场安全检查不到位责任扣罚 2000 元。 四、指挥清理球团 除尘管道砸人 事故经过: 2007 年 3 月 7 日 16:20 分左右,莱钢公司调度部王某,在烧结厂 1 号竖炉链板 南侧指挥清理该车间链板下的球团时二次除尘管道突然断裂下坠(落差 6 米多) ,王 某来不及躲闪,除尘管道砸在王某的右小腿上,致右锁骨骨折,右腿骨折、截肢。 原因分析: 1、管道内部积灰多、管道局部磨损严重是造成事故的主要原因。 2、竖炉一车间对管道磨损情况和积灰情况检查确认不够,采取措施不力。在制 度上不完善,没有制定除尘管道的检查、维修规定,是造成事故的重要原因。 3、维修一车间对除尘管道的点检、维护重视不够,维护不及时,是造成事故的 另一原因。 4、 设备动力部对除尘管道点检维护没有制度要求, 对管道积料处理安排不及时, 是事故的原因之一。 五、热风炉爆炸 路过被烫伤亡 事故经过: 2007 年 5 月 8 日 7 点左右,某炼铁厂 1 号高炉热风炉操作工黄某、聂某两人到 1 号热风炉检查烘炉情况,在途经 4 号热风炉处时,听到有异常的响声,并发现有尘 土飞扬,仔细巡查后,查明是 4 号热风炉炉顶钢结构支撑处焊缝破裂。1 号高炉主任 21 刘某安排操作工彭某,要求 4 号热风炉立即进行撤炉操作。同时,黄某、聂某又去 喊钳工石某去查看,以便安排处理。在操作过程中,4 号热风炉发生了炸裂事故。由 于红的耐火材料和热浪的灼烫、倒塌物的打击,致使路过此地走向重力除尘器和热 风炉联接处的黄某被击落至重力除尘器水泥支柱下,全身被烫伤,石某被击倒,并 被严重烫伤。黄某因抢救无效死亡,石某受重伤,聂某受轻伤。 原因分析: 一、直接原因: 1 号高炉 4 号热风炉炉顶钢结构及燃烧阀焊缝处发红、开裂、局部跑风、强度下 降,换炉时因气体流速、压力变化较快,致使发生炉内爆炸,炉皮脆性断裂。 二、间接原因: 1、设计院在设计该热风炉时存在不足。 2、施工单位在施工时部分焊缝未按图施工,施工质量未达到设计要求。 3、公司设备管理不严格。 4、安全管理存在漏洞。 预防措施: 1、严格新、改、扩工程的施工组织和管理,严把施工质量关,严格验收制度, 确保设备本质安全。对热风炉这类关键设备,应当按照承压设备进行重点监管。 2、立即对全公司关键设备进行一次全面的安全技术检查,组织专业技术人员、 技术工人对全公司高炉设备等关键设备进一次全面的技术检查,对查出的隐患要及 时整改,各级要亲自管理,督促检查落实。 3、加强设备管理。对需要进行大修的设备原则上采取降级使用或加固改造使用 等措施,确保安全可靠,对可能酿成重大事故,非解决不了的设备,必须果断作出 决策,尽早安排大修。设备检修的安排必须在进行详细检查和科学鉴定的基础上, 以恢复设备的性能、彻底消除隐患为前提。 4、不断加强对职工的安全培训,提高职工的安全意识和自我保护意识。 六、补炉操作不当喷渣 炉工避让不及被烫伤亡 事故经过: 2007 年 5 月 22 日中班,某转炉炼钢厂 2 号连铸机在 17:44 正常停浇,准备组 织下一浇次,炼钢 2 段当班值班长唐某向当班生产调度堪某申请利用 2 号连铸机组 织浇次 40 分钟的时间对 1 号转炉进行补炉。17:38 分 1 号炉出完当班第三炉钢后, 1 号转炉炉长周某协助唐某准备补炉料,17:50 分,唐某指挥天车将 1 吨补炉料倒 入炉内,炉长周某将转炉前后摇动 5 分钟左右,用氧管对炉内吹氧加速烧结。18: 30 分 1 号转炉开始加废料兑铁水吹氧冶炼,18:50 分组织出钢,周某在炉后摇炉房 操作摇炉,吴某在炉后挡火门南侧用铁锨铲渣土压渣,18:52 分炉内发喷,产生大 量的火焰和液态钢渣从挡火门间隙涌出将吴某烧伤,转炉炼钢厂及时将伤者送往医 院抢救和治疗,经诊断:吴某颜面、颈部、躯干、四肢等烧伤面积为 80%,5 月 24 日因并发症导致呼吸功能衰竭,抢救无效死亡。 事故原因分析: 1、 《转炉炼钢厂 30 吨氧气顶吹出转炉工艺技术操作规程》中的规定: “严格贯 彻高温、快补、准确、严实的原则进行补炉,烧结时间≥45 分钟,确保补炉质量” 。 1 号转炉从 17:50 分加入补炉料,到 18:30 兑铁开始冶炼,补炉料烧结时间只有 35 分钟,补炉料烧结时间未达到工艺技术操作规程的要求,并且补炉料在炉内未平 铺,存在堆积现象,导致补炉料未烧结烧透,在出钢时补炉料翻起,翻起后补炉的 含碳充填料与终点高氧化性的钢液发生剧烈反应,引起炉内发喷。补炉违反了工艺 技术操作规程,是造成事故的主要原因。 22 2、出钢时,炉长周某摇炉,看到吴某在炉口压渣作业没有提醒其避让,同时吴 某自身没有意识到转炉发喷的危险性,站位不当。周某及吴某违反了《炼钢工段补、 护炉及更换出钢口芯管路规定》中的安全注意事项: “倒炉停稳 1 分钟后,炉内无异 常情况方可测温取样,严禁有人在炉口前面停留,出钢时炉口正面不准站人”《炉 ; 长安全作业标准》第七条: “倒炉时待炉体稳定,钢水平稳后方可指挥下步操作特别 是补炉后的第一炉钢倒炉时要提醒他人避让”的规定,是造成这次事故的次要原因。 3、转炉炉后挡火门与挡板,平台之间间隙过大,不能有效阻止火焰及钢渣向外 喷出,存在事故隐患,这是造成事故的不安全因素。 4、转炉钢厂及炼钢工段虽然制定了有关补炉的管路规定和作业标准,进行了危 险有害因素分析,制订了控制对策,但没有有效的组织职工学习,对违章行为检查 考核不严。转炉炼钢厂在 4 月上旬召开班组长安全座谈会时,会上提出换出钢口, 补炉的时间短,保证不了质量的问题,厂将此项问题作为事故隐患整改项目予以通 报,并要求有关责任单位制定整改措施,但在整改期间没有采取防范措施,整改又 不及时,以至于仍然由于补炉质量问题导致事故的发生。 转炉炼钢厂及炼钢工段对于职工执行工艺技术的安全规程,教育和考核不力, 对于事故隐患及安全问题的整改防范不到位,检查不细,考核不严,这是造成事故 管理上的原因 七、大包窜钢事故突发 应急撤退不当坠落 事故经过: 2007 年 5 月 23 日 0 时,天津天铁冶金有限公司炼钢厂乙班大包工刘某上夜班, 凌晨 5 时 35 分,按正常作业程序在大包操作平台操作钢水包就位,进行浇注作业。 当浇注至 5 时 46 分,钢水自大包底部上下滑板间隙中窜出, ,形成滑板窜钢事故。 按规定,在这种事故状态下,应将大包旋转 180°至事故坑,卸掉余钢。由于滑板窜 钢,大包在旋转过程中,边运行边漏钢,当大包旋转约 30°-60°的区间时,钢水会 从地面反溅到大包操作平台上。大包工刘某的作业职责是: “启动钢包旋转开关”后 退至现场“安全小房”内,以躲避少量飞溅到大包操作平台上的钢花,约在 30 秒后, “关闭钢包旋转开关” 。但当时刘某启动钢包旋转开关后进入安全小房,并未在安全 小房等待,而是自安全小房上到主控室房顶,边观察钢包旋转情况边向后退,斜向 后退 7.73 米至房顶边沿,失去重心,自主控室房顶坠落。先是坠落在距地面 5.8 米 处的煤气管道和电缆桥架上,然后坠落到地面上,坠落高度 9.9 米。造成职工刘某头 部急性内开放性重型颅脑损伤和左股骨干闭合性骨折、锁骨骨折的重伤事故。 原因分析: 1、大包工刘某在这次处理大包窜钢的生产事故中,没有遵守《车间安全管理规 定》“安全考核细则”第九条: , “在遇到大包窜钢、钢水飞溅或其他突发事故时,要 求大包工撤离到安全小房,以防钢水烫伤、高空坠落”的规定,而是离开安全小房 退到主控室房顶,是这起事故的主要原因。 2、因检修作业的需要,安全小房与主控室房顶连通,由于受生产工艺的制约, 不能在主控室房顶安装安全防护栏杆,但在连通处缺少明显的警示,为安全生产留 有缺陷,是这起事故的直接原因。 3、职工在作业过程中,互联互保没起到应有的作用,职工违章行为没能得到及 时制止,是这起事故的间接原因。 4、这起事故反映了炼钢厂,对职工的安全教育和自我防护意识教育不到位,是 这起事故的间接原因。 事故防范措施: 1、组织全公司主要负责人和安全部领导,召开事故现场会,要求各单位,认真 23 吸取事故教训,举一反三,深化危险源辨识、控制和消除活动,杜绝类似事故发生。 2、结合炼钢厂环境及生产工艺的现状,责令炼钢厂在安全小房与主控室房顶连 通处,设立警示标志,并采取严密的措施杜绝此类事故的发生。 3、要求炼铁厂,进一步完善“事故应急预案”和演练,并在全厂开展一次全员 “安全教育考试” ,强化《互联互保制度》的有效落实,提高职工的应急处理和安全 防范能力。 4、在全公司召开一次安全大讨论,各车间要对本区域内的设备、设施展开一次 全面、细致的安全大检查,结合“安全生产月”活动,组织开展安全技术教育和规 章制度教育,全面提高职工的安全素质和安全意识,提高规章制度的落实率和执行 力。 八、上下作业未联系 炉渣掉下砸伤人 事故经过: 2007 年 7 月 9 日马钢第二钢轧总厂炼钢分厂丙班是夜班,3 号炉第 14 号炉准备 下枪吹炼时,发现 16.7 米氮封处氧枪被渣子卡住下不到位,炉长谢某安排摇炉工左 某带着撬棍和另一人上去处理,同时将炉口摇向出钢的位置。很快积渣被撬掉,渣 子从氮封口落到炉体后又落入炉坑,砸到正在炉坑装推渣器准备推渣的清渣工陈某 左侧腰部,造成脾脏破裂摘除。 事故原因分析: 1、丙班 3 号炉炉长谢某在处理氮封口结渣前,未按规定通知清渣工,在上面处 理结渣时不得进入炉坑作业,是事故的直接原因和主要原因,违反了炉前工安全操 作规程。 2、清渣工陈某进入炉坑作业前也未通知炉前,是这起事故发生的重要原因 3、职工个人安全意识不够,安全教育不严是事故的间接原因 防范措施: 1、在全厂通报本起事故,利用班组安全活动,组织职工认真讨论,举一反三, 吸取深刻教训。 2、重申上下作业时,双方必须互相联系方可作业的管理制度,确认安全后方可 作业。 3、加强职工安全教育,组织职工重新学习岗位安全操作规程,在全厂开展“学 规程、反违章”活动。 九、安全认识虽有限 规程完善要及时 事故经过: 2007 年 7 月 13 日,宝钢分公司炼铁厂高炉分厂 2 号高炉生产中,炉墙黏结物脱 落导致 3 号风口和周边 7 个风口受损。4 时 38 分紧急休风,即高炉停止向炉内鼓风 和泄压,采用通冷水降低风口温度和烧氧气清除风口前端渣铁的办法更换了 33 号风 口外的另 7 个曲损风口。8 时 45 分,33 号风口经过四次拉拨和通冷却水开闭常规操 作,仍未将其拉出。9 时,采用烧氧气清除风口前端渣铁的办法,继而通水冷却,并 通知 33 号风口处人员撤离,随后 31、37、38 风口和 33 号风口瞬间喷出蒸汽、封泥 和部分红焦,导致 7 人不同程度灼伤。 事故技术分析: 考虑到高炉冶炼安全技术较为专业与复杂,为了全面、客观、公正的查清事故 原因,事故调查组组织了冶金行业专家进行技术分析,得出如下结论: 1、高炉在高温高压下将矿石冶炼成为铁水,风口设备不可避免要损坏,如:曲 损。通常风口设备的使用寿命只有一年左右。因此更换风口的作业是高炉生产维护 24 正常的作业。 2、本次更换风口在拆卸风口作业中采用通冷水降低风口温度和烧氧气清楚风口 前端渣铁的办法是高炉维护通常采用的办法,国内其他厂对于难拆除的风口也采取 相同的办法进行处理。 3、本次发生事故的原因是 33 号风口多次烧氧气作业,由于从炉外无法观测烧 氧作业对风口本身的损坏,而实际风口前端已被氧枪严重烧损,造成冷却水通水后 短路直接进入炉内,遇高温红焦快速汽化,在炉内积聚后瞬间释放,使蒸汽、封泥 和红焦从风口喷出。此次风口曲损严重,更换风口不顺利,操作人员难以发现。 4、二喷岗位规程中规定: “更换破损风口通水前,当班班长通知所有在风口前 作业人员暂时离开,不能站在风口正面。 ”该规程未要求通知其它风口作业人员也要 一并撤离,是事故扩大的主要原因。据查该规程是开工初期从日本君津炼铁厂引进 的,该规程虽作了多次修改,但此方面的内容始终未变。事故前宝钢高炉从未发生 过蒸汽、红焦从其它风口喷出的情况,在与君津等国外高炉多次交流中得知也未发 生过此类情况,从此次事故发生的情况看,生产管理、操作人员对此类情况认知不 足 事故原因分析: 一、直接原因: 由于烧氧作业造成 33 号风口破损,通水冷却过程中冷却水通过该风口破损处进 入炉内,遇到高温红焦快速汽化,使蒸汽、封泥和红焦从 31、33、37、38 号风口喷 出,喷溅在生产操作和检修人员身上,造成多人灼伤,是事故的直接原因。 二、间接原因: 33 号风口曲损严重,风口烧损部位在炉内,操作人员难以发现,现场负责人也 未组织其他风口作业的人员离开,是造成多人灼伤的间接原因。 三、主要原因: 事故的发生主要是受客观条件和认知能力的限制,对该种情况认识不足,是事 故发生的主要原因。 因此调查组认为,该起事故属生产安全非责任事故 事故防范和整改措施 宝钢分公司要认真吸取本起事故引发的教训,对容易引起安全生产事故的各种 情况制定防范预案,对操作规程进行补充,进一步完善作业规程。 十、突显高负压 右手吸入阀 事故经过: 2007 年 8 月 31 日,某烧结分厂丙作业区大夜班,烧结岗位工杨某、马某于 1: 30 分在 B 烧结机机头电除尘器进行放灰操作时, 操作工马某发现 10 号星型卸灰阀门 的灰斗悬料,就用一根圆钢通过星型卸灰阀的清料孔进入疏通,在疏通的瞬间由于 主抽风机产生的负压(18Kpa)将右手吸入运转的阀内,造成食指、中指、无名指、 小拇指不同程度被阀心绞断。 原因分析: 1、马某对卸灰阀的性能认识不够,以致使手离卸灰阀太近造成在疏通的瞬间由 于主抽风机产生的负压将右手指吸入阀内。 (直接原因) 2、马某在主观上存在安全意识的松懈,以致酿恶果。 (间接原因) 3、对料位判断不准,以至于突然出现高负压的现象。 (间接原因) 预防措施: 1、认真吸取事故教训,强化操作工对《岗位安全规程》的学习进一步提高安全 意识,消除人的不安全行为。 25 2、以清料孔为准使星型卸灰阀旋转方向向上旋转,消除设备的不安全状态。 3、进一步规范岗位操作标准,强化标准化作业。在处理悬料时,使用震动器震 动不能达到有效疏通时,可采用大锤震击仓壁的方法。 4、加强设备维护,确保设备正常运行。 十一、危险因素估计不足 积料落下砸人骨折 事故经过: 2007 年 10 月 16 日上午 10 时 40 分左右,某烧结一分厂因结构调整,2 号机拆 除,1 号机生产,来料水分时有不稳,造成混合料矿槽积料较多,严重影响了工艺生 产操作,10 月 16 日,1 号机系统因计划停机处理设备问题,因此,分厂临时安排甲 班、丙班作业区,派人将矿槽积料进行处理。清理开始时,因矿槽口边沿积料需要 清理干净,每两人一组轮流进行,当第三组两人进入清理矿槽,粉状大块突然落下 (高 1 点 5 米左右)压倒周某腿部,造成左大腿骨干骨折。 事故原因分析及责任: 1、周某本人安全防护意识不强,对危险区内作业危险意识能力不足,未对头部 上方积料隐患清楚后再进行作业,是事故的直接原因。 2、现场互联互保措施不力、监护措施不到位是事故的次要原因。 3、矿槽内使用 36V 低压照明,是事故发生的间接原因。 4、周某安全意识不强,上方积料危险因素估计不足,未能及时清楚隐患,自己 伤害自己,应负事故的主要责任。 5、现场监护人、作业长、互联保对象,因监护不到位,负次要责任。 6、烧结一分厂领导及安全员负有管理责任。 预防措施: 1、加强职工安全意识教育,提高职工对危险源、危险点、危险区域内作业风险 辨识能力。 2、加强互联互保措施,提高现场监护能力 3、针对清料作业,制定出一套安全有效的作业程序。 4、将事故通报全长、各分厂、车间要针对这起事故进行分析讨论,举一反三, 深刻反思,使职工受到教育,防止类似事故发生。 十二、高炉放风阀回火事故 事故经过: 2008 年 12 月 24 日上午 9:40 分左右,某炼铁公司高炉炉前料车卡料,无法上 料,导致顶温升高(530℃) ,9:45 分炉前工长通知风机房减风,并采取炉顶打水降 温措施。9:51 分风压减至 124Kpa,当时顶压为 62 Kpa,值班工长赵×一边减风, 一边同时通知热风工张×,先打开重力除尘放散,然后切断箱体煤气。但是张×未 按该步骤操作,而是先切断了箱体阀门,致使炉顶压力从 9:51 分至 9:53 分急剧 升至 223 KPa(顶压最高限 130 KPa) ,工长赵×发现后立即要求张×赶紧打开炉顶 放散,并立即打开冷风放风阀,由于张×慌中出错,不知道该如何打开炉顶放散, 致使炉顶压力严重超过风机压力,导致热风回火,产生爆鸣,冷风放风阀起火。9: 56 分班长徐×赶回值班室,打开炉顶放散,冷风放风阀火熄灭。该事故造成高炉休 风 1 小时,未造成其它损失。 原因分析: 直接原因就是,操作工张某对岗位操作不熟练,违章操作导致事故发生。 间接原因是该公司三级安全教育没落实,培训不到位,上岗操作人员安全技术 规程掌握不到位,盲目操作。 26 防范措施: 1、加强职工安全技术规程的培训和考核工作,确保职工掌握必须的安全操作技 能,达到岗位任职要求。 2、车间加大管理力度,严把职工技术技能考核关,加强应急知识和非正常操作 情况下的学习,确保职工遇事冷静处理,保证安全生产。 十三、高炉热风炉职工煤气中毒事故 事故经过 2008 年 6 月 5 日晚 8 点,某炼铁公司 460 高炉 1 号炉接班后,由于白天休风检 修一天,准备复风。热风炉职工赵×和王×到布袋除尘上面检查荒煤气阀组,当检 查到 7 号箱体时,赵×突然坐到地上,站在北侧的王×的煤气检测仪也报警了,王 ×马上意识到赵×可能煤气中毒,王×想将赵×背下去,但没有成功,自己也感到 浑身无力,知道自己也中毒了,便立即给值班室打电话,值班主任付×接电话后立 即组织人员将两人抬下箱体,迅速送到职工医院进行救治,至次日凌晨 3:00 左右 两人均脱离危险。 原因分析: 1、导致事故的主要原因是检查人员检查时,明知阀体有泄漏,在未佩戴安全防 护面具的情况下就在重煤气区域进行检查作业,而导致中毒。 2、八号阀组盲板阀电动开关限位器损坏,导致夹紧松动失控,夹不紧,盲板漏 气,检修不彻底是次要原因之一; 3、当天晚上天气阴,气压低,导致煤气下沉,检查人员在重煤气区域检查时间 超长是次要原因。 4、岗位职工没有认真执行互联互保制度,在没有确认本岗位人员撤离煤气区域 的情况下,就盲目引送煤气,导致检修不彻底的八号箱体煤气泄漏。 纠正预防措施 1、更换 8 号阀组盲板阀电动开关限位器; 2、要求车间检维修时严格执行安全操作规程,必须配备氧气袋、煤气检测报警 仪、防毒面具(口罩) ; 3、在煤气泄漏点悬挂醒目警示; 4、加强员工安全教育,提高员工安全防护意识,落实互联互保制度 十四、违章爬辊道 小腿撞骨折 事故报告 2008 年 12 月 29 日凌晨 4:30 分左右,某公司轧钢车间夜班,由于 450 轧机入 口挡板开焊,导致钢坯无法正常过钢,轧钢工邢×发现后及时通知 2 号操作台操作 工耿×将钢坯退回,以便对开焊的挡板处理,此时班长王×也经邢× 通知后,由轧 机南部过来看情况,但他没有从过桥走,而是从 550 轧机爬坡辊道与 450 轧机入口 辊道接口处爬了上去,当其左腿刚踏上辊道的同时,操作工正好将钢坯退回,把王 ×的左小腿挤到了辊道支架上。事故发生后,当班厂长杨×及时将王×送往医院, 并通知车间主要负责人和公司领导,经检查诊断为小腿部位骨折,立即进行了手术 治疗。 事故原因 1、直接原因就是班长王×麻痹大意,习惯性违章,从 550 轧机后爬坡辊道,同 450 轧机前入口辊道夹缝处攀爬导致事故发生。 2、间接原因是操作工耿×在操作时责任心差,没有观察好轧机周边的情况,盲 目操作导致后退的钢坯将正好站到轧机辊道支架上的王×小腿挤伤。 27 3、其它原因: (1)车间管理人员日常监督检查不到位,对本车间的安全隐患排查不到位,导 致隐患长期存在,最终导致事故发生。 (2)安全教育不到位,员工的责任意识、安全意识差,习惯性违章作业现象时 有发生。 (3)车间人员流动性大,岗位人员经常变动,导致操作工操作不熟练,责任心 差,也是造成事故发生的一个原因。 防范措施 1、加强员工教育,提高员工安全意识和操作技能。 2、加强车间的日常监督检查力度,对于查出的问题,要立即进行整改,并保持 安全防护设施的有效性。 3、安全管理人员要切实履行职责,加强员工教育,杜绝习惯性违章行为。 十五、疏忽大意操作 险些丧失生命 事故经过 2007 年 9 月 12 日上午 3 点 20 分左右, 某公司 460m3 高炉 2#皮带正常输送焦碳, 职工仝×在 2#皮带振动筛南侧观察焦碳下料情况时,发现皮带上有一塑料袋和一块 钢筋,就想捡下来,于是站在皮带支架上。但是不小心右手中指被缠在皮带滚筒上, 身体摔倒在正运行的 2 号皮带上,经过振动筛又掉在 4 号皮带上,被同事发现后架 出皮带通廊,由安全员孙×等及时将仝×送往职工医院治疗,经拍片检查诊断为左 胳膊肌骨骨折,右胳膊神经和血管断裂,后转往当地驻军医院治疗,属于重伤事故。 原因分析 1、直接原因是职工仝×安全意识淡薄,自我保护意识不强,违章站在皮带支架 上捡拾杂物,造成手被缠在皮带滚筒内,身体摔倒在皮带上,被送到振动筛内造成 了该次事故。 2、间接原因(1)是 2 号皮带岗位上只有一人值班,没有监护人,没有起到互 保联保作用; (2)皮带上面过桥栏杆空隙过大,两边缺防护; (3)管理人员安全管 理不到位,没有落实安全管理制度; (4)车间安全培训不到位,导致职工安全意识 淡薄。 防范措施 1、加强对职工的安全教育,增强自我防范意识。 2、每个岗位至少应有两人值班,确实起到互保联保作用。 3、将皮带过桥栏杆加密,在巡检一侧加防护栏杆,并安装拉线开关急停装置。 4、值班厂长或当班主任加大巡检频次,杜绝发生违章违纪现象,落实公司制定 的各项管理制度。 十六、盲目倒车酿事故 躲闪不及被压伤 事故经过 2007 年 1 月 21 日,11 点多,某炼铁公司 72m2 烧结原料厂,铲车司机刘×、杨 × 共同驾驶 9#铲车正常往地下料仓装料。11 点 20 左右,9#铲车在往一号料仓装完 一铲料后,杨×从铲车左门下来,向南准备通过料厂通道去吃午饭,刘×正常驾驶 铲车往东倒行 8 米左右,然后回转方向向南要继续铲料加料,由于铲车当时由坡上 向下行驶速度较快,车斗未放到底部挡住司机视线,刘×在未明确杨×站立位置的 情况下,仍继续前行用铲斗左侧把杨×撞倒,同时车轮将其挤伤。事故发生后,刘 ×及时拨打 120 和厂长刘×电话,厂长立即通知厂部医务室对杨×进行了紧急救治, 并及时将其送往当地驻军医院治疗。经检查骨盆三处骨折,进行了手术治疗,此事 28 故属重伤事故。 事故原因 1、铲车行驶速度快,铲斗未按规定放到底,挡住了司机刘×视线,刘×在未明 确杨×位置的情况下,仍继续行车,是导致这起事故的主要原因。 2、杨×在作业区域行走,警惕性不强是造成这起事故的次要原因。 3、该公司对特殊工种的日常安全管理和教育培训不到位,导致司机驾驶超速行 驶,管理人员没有及时发现和制止。 防范措施 1、加强对铲车司机的安全培训教育,严禁超速行驶。 2、料场工作人员要提高安全自我保护意识,防止被车辆撞伤。 3、在厂区设立限速行驶标示牌(场内限速 5Km) 4、管理人员加强监督检查,确保安全生产。 十七、高空作业吊篮不牢发生坠落事故 事故经过 08 年元月 8 日上午 11:00 左右,某公司烧结厂长赵×安排班长孙×派职工张× 和郭×在主机上给新安装的煤气管道刷漆,由于位置高不好刷,张×、郭×二人就 找了一个钢制的平板(约 2 米×1 米左右) ,并从一头左右各焊了根长约 20 公分的圆 管,将钢丝绳绕到上面,另一头从钢平台原有的中间的一个孔中穿过钢丝绳并固定 住,用主机上的电动葫芦吊住钢丝绳的中部,吊起钢板在上面刷,并由郭×从上料 皮带通廊上部用一根胶管向北拽(因为电葫芦的最北端仍然离管道较远) 。刷了一会 后,张×说: “累了歇一会” ,就坐到了钢板中间钻孔的一端,结果导致平台重心偏 移,另一端的钢丝绳突然滑脱,人和钢板从空中坠落,将张×砸到平台上面,事故 发生后被公司领导送往当地医院进行治疗,诊断为第一腰椎骨折。 事故原因 1、直接原因:职工张×同郭×安全意识淡薄,刷漆用的临时平台没有护栏,在 焊临时平台时,用的两根圆管是平焊在钢平台上的,钢丝绳绕到上面,未做任何固 定,在张×坐下休息时,导致重心偏移,钢丝绳滑脱,以致摔伤。 2、间接原因: (1)该管道是外来施工方李×施工队负责,还未交付使用,但是由于工期临近, 管理人员为赶进度就派本公司职工进行了刷漆工作。 (2)班长孙×和其他管理人员监管不到位,也是导致该事故发生的又一原因。 防范措施 1、加强职工的安全培训教育,提高职工的安全意识。 2、管理人员要树立“不管安全等于犯罪”的管理理念,加强自身素质的学习, 杜绝违章指挥。 3、管理人员要加大对车间的检查力度,发现违章行为及时制止。 十八、操作工盲目操作 维修工被压伤脚 事故经过 2007 年 1 月 2 日下午 6 点 10 分左右,某转炉维修工秦×、刘×等人维修精整区 捞钢机东边北侧轮子,并广播通知了操作工邱×、孙×看好电盘不得开动捞钢机, 但操作工邱×粗心大意,在从操作台前椅子上面下来时,将操作手柄碰到了启动位 置,导致捞钢机突然向东行驶,将秦洪波右脚压伤。事故发生后,刘×大声呼喊, 另一操作工孙×才听到将手柄打到零位,当时在场人员孟×、刘×等人将伤者开车 29 送往职工医院,后转往县人民医院进行治疗,确诊为右脚骨折。 事故原因 1、操作工邱×缺乏责任心误操作,导致事故的发生,应对事故负主要责任。 2、维修现场监护人监护不到位,防范措施不到位。 3、车间管理松懈,没有落实安全检维修制度中的要求,作业前没有对可能遇到 的危险因素辨识透彻,采取必要的安全防范措施。 防范措施 1、加强对操作工的安全培训,严格遵守安全操作规程操作。 2、设备维修时应设立专职监护人对工作现场进行监护,并保证监护到位。 3、维修、检修时必须充分辨识危险因素,采取相应措施同相关人员取得联 系,防护措施到位,确保安全检维修。 十九、习惯性违章酿祸 炼钢车间赵 X 烧重伤 事故经过: 2007 年 6 月 5 日凌晨 3 点 30 分左右,某公司炼钢车间一号炉正常生产,准备 出钢,由于该炉是第一次使用,新炉湿气大,出钢口十几分钟未打开,这时 1#炉职 工赵×按班长王×指示随即到炉顶堵钢口处,从上面用吹氧管吹氧熔化将出钢口打 开,出钢口打开时炉前班长王×就喊赵×快下来,但赵×想将吹氧管拔出来,几秒 钟后,由于钢水刚开口压力大,且湿气大造成出钢时爆鸣散溜,部分钢水喷出洒落 到钢包外面后渣坑内,引燃周围的液压油渣,大量的浓烟和火焰突然上升到炉顶, 将还未及时下炉的赵×包围,操作大炉职工徐×发现起火后,立即将炉回位停止出 钢,约半分钟左右,赵×才从炉上下来,当时已经全身着火,现场人员立即对其抢 救,用水将其身上的火灭掉,并及时通知了当班厂长刘×,将赵×快速送往职工医 院,经过急救处理后,转往济南武警医院进行治疗。经检查,烧伤面积达 93%,二 度烧伤。 原因分析: 1、出钢口打不开时,习惯性违章操作,不应从炉顶堵钢口处吹氧开口,按规定 应从炉底出钢口处吹氧开口,赵×在打开出钢口后,没有及时从炉顶上下来是直接 原因新炉湿气量大,打开出钢口时产生爆鸣,造成钢水散溜。 2、炉体液压设备老化长期漏油,造成炉体底部渣坑积油,在钢水散溜洒到渣坑 时引燃,产生大量浓烟和火焰,是间接原因。 3、赵×在工作时,未按规定穿纯棉内衣,导致衣服燃烧后粘在身上,扩大和加 深了烧伤面积和深度也是造成重度烧伤的原因之一。 4、车间安全管理存在漏洞,监督检查不到位,导致习惯性违章指挥和违章操作 现象长期存在。 防范措施: 1、立即对液压设备进行检修,杜绝漏油现象。 2、立即对炉底、炉上安全通道进行清理,保证安全通道畅通。 3、加强对班组长和职工的安全教育培训,严格按操作规程作业,杜绝习惯性违 章操作和违章指挥现象。 4、 加大监督检查力度, 教育职工在工作时必须劳保用品穿戴齐全并穿纯棉衣服。 二十、站在皮带上检修 摔倒造成重伤 事故经过 2007 年 10 月 14 日早上,某公司烧结厂电工董×和维修工李×经班主任赵×口 头通知到 1 号皮带维修 2 号下料仓振动器,在到地下料仓前口头通知了当班工人赵 30 ×和张×,并由董×负责到地下料仓停 1 号振动器,赵×负责停 1 号皮带,并在现 场监护开关。8 点 30 分左右,厂长张×另有工作任务安排赵×,就由张×接替赵×, 但接替后张×离岗到 3 号带闲逛,此时检修完毕,3 号带打铃要料,张×到 3 号带启 动就跑到 1 号带开关处盲目的将 1 号带开启,这时维修 2 号带振动器的董×和李× 刚更换完电机紧固螺丝,董×感到皮带动,立即跳了下来,但李×被突然开动的皮 带摔倒,胸部抵住双腿从 2 号给料机下料口挤过(下料口离皮带约 20cm) ,跳下来 的董×一边大声喊停车,一边迅速跑到开关处停止了皮带开关,这时张×也听到喊 声从外面进来,同董×召集其余职工将伤者用车送到了职工医院,后转往县人民医 院,经拍片检查为肋骨骨折并伤及肺部,属于重伤。 事故原因 1、直接原因:操作工张×违反操作规程,盲目开动皮带,导致维修工李×摔到 挤伤。 2、主要原因: (1)维修工在检修时没有辨识存在的危险因素,站在皮带上,属于习惯性违章 作业,没有考虑到皮带突然转动的后果。 (2)车间的人员安排随意性太强,导致先前的监护人赵×同事故责任人张×的 交接存在一定问题。 (3)张×责任心极差,明知有人在检修,作为现场监护人不负责任随意离开监 护岗位,在发现 3 号皮带启动后,又盲目的开动 1 号皮带。 (4)车间安全管理不到位,未落实检维修操作牌制度,是导致事故的又一原因。 控制措施 1、在皮带上增加检修平台,并制作专用皮带检维修工具,严禁站在皮带上作业。 2、加强对职工的安全教育,增强职工的安全意识和责任心。 3、严格落实操作牌制度,检维修时悬挂“有人工作,禁止合闸” ,并派专人监 护。 4、通报全公司要求各相关车间引以为戒,杜绝此类事故发生。 二十一、检修不停机 右臂受重伤 事故经过 2007 年 7 月 25 日早上 7:15 分左右,某烧结车间白班维修工张×接班后,对一 混进行设备点检。点检过程中发现一混底部对辊螺丝松动,在未停机的情况下,拿 扳手进行紧固,结果右臂不慎被转动的滚筒和轮胎卷入,造成右臂小臂挤伤。事故 发生后被厂长刘×等人将其送往职工医院进行急救,接着转往当地军医院接受治疗, 诊断为右臂骨折,肌肉严重挫伤。 原因分析 1、该职工检、维修作业时,未按照公司安全规程进行停机操作,是造成这起事 故的主要原因; 2、按照公司规定,设备检、维修时必须采取一人监护一人作业的作业方式,车 间没有落实公司的安全检、维修作业制度是造成该次事故的次要原因; 3、职工张×系新入厂职工,入厂时间短,培训学习不到位,对本车间的重大危 险、危害因素和工艺、设备情况不熟悉,盲目操作是又一个重要原因。 防范措施 1、车间管理人员和维修工要加强安全学习,严格按照检修安全规程停机进行检 维修操作; 2、进行检维修操作时必须确保两人以上操作,以及时提醒和保护操作者; 3、车间专职安全员和相关负责人,要加强对新入厂工人的安全培训教育工作, 31 确保新工人掌握车间工艺知识和设备运行特点,以及岗位安全操作要点和岗位危险 源。 4、严格把好新工人质量关,从精神状态到其掌握的技能都要进行考核合格后方 可录用上岗。 二十二、电工作业不停电 双眼被电弧伤 事故经过: 2007 年 6 月 23 日早上 8 点左右, 某公司烧结车间主机电源万能断路器欠压线圈 烧坏,两班电工交接班后,值班电工赵×准备更换欠压线圈,但事先没有停电,在 更换时不小心梅花螺丝刀与主机电源铜鼻连电,产生强烈的电弧光,将赵×手部、 脸部、眼睛及前胸烧伤,双眼疼痛无法睁开,事故发生后值班厂长刘×等人立即将 其送往职工医院进行急救,后被转往当地驻军医院,经诊断为右眼三度烧伤,其他 部位轻微烧伤。 原因分析: 1、该职工严重违反电工安全操作规程,带电进行作业,是导致事故发生的主要 原因。 2、车间没有认真落实公司安全用电制度,监管不到位,是导致事故发生的次要 原因。 防范措施: 1、建议公司电力主管部门和领导,每月定期召开全体电工会议,学习安全用电 理论知识、贯彻安全用电制度、分析电气设备或人身伤害事故发生的原因等。 2、 电力主管部门监督实行 “临时用电作业许可证” “用电、 及 检修许可证制度” , 分一、二、三级审批,一级用电由主管部门领导签准,车间领导负责监督实施安全 作业;二级用电由车间主管领导签准,车间电力工程师或电工班长负责监督实施安 全作业;三级用电由车间工程师或电工班长签准,车间电工班长负责监督值班电工 进行安全作业。 3、车间要认真落实各项安全作业制度,各级明确责任,逐级进行监督,确保安 全施工。 4、定期组织电工作业人员进行安全技能培训。 二十三、检修不停机 右腿被截肢 事故经过 2007 年 1 月 4 日下午 1 点左右,某轧钢车间四连轧 K15 卡板,由于粘铁皮堆钢 顶坏导卫。工程师王×、轧钢工王×、张×排除故障并按好导卫,张×在返回 450 轧机,从 K17 上方护罩经过时,由于车间雾气很大,视线不好,右脚不慎踩空掉到 防护罩下,张×本能的用手抱住了防护罩,但是右脚飘起被轧机万向接手缠住裤脚, 将右腿带入运转的轧机连接轴中,造成挤伤,幸被不远处的岗位职工发现将其救出。 现场人员立即将其送往医务室,并拨打了“120”急救电话,在厂长宋×及医护人员 的陪护下转往当地医院治疗。经过诊断为右腿粉碎性骨折,经专家会诊,进行了高 位截肢手术。 原因分析 1、该职工习惯性违章不停机进行检修,还违章从轧机护罩上方行走,踩空跌倒 是导致事故发生的直接原因; 2、天气寒冷,车间生产过程中产生的水蒸气过大,造成视线不良,没有启用现 场排风扇设施,不慎踩空; 3、车间管理不到位,领导对职工的习惯性违章行为没有及时发现和制止,安全 32 管理人员安全检查不到位,没有发现防护罩侧面没有全封闭这一安全隐患,是事故 发生的根本原因。 预防措施 1、车间要加强反习惯性违章的安全活动,加大监督检查力度,落实各项安全管 理制度,杜绝三违现象的发生。 2、对防护罩进行全封闭,并在上部加铁板增加宽度;车间生产时有雾气必须开 启排风扇; 3、加强对轧机工的安全培训,防止类似事故发生; 二十四、煤气泄漏重大事故 2008 年 12 月 24 日上午 9 时左右,河北省遵化市港陆钢铁有限公司 2 号高炉重 力除尘器泄爆板发生崩裂,导致 44 人煤气中毒,其中 17 人死亡、27 人受伤。 事故基本情况及原因分析 据了解,事故发生前 4 个班的作业日志表明,炉顶温度波动较大(最高 610℃, 最低 109℃),炉顶压力维持在 54—68Kpa 之间。24 日零点班该炉曾多次发生滑尺 (轻微崩料),至事故发生时,炉内发生严重崩料,带有冰雪的料柱与炉缸高温燃 气团产生较强的化学反应,气流反冲,沿下降管进入除尘器内,造成除尘器内瞬时 超压,导致泄爆板破裂,大量煤气溢出(煤气浓度 45%--60%)。因除尘器位于高炉 炉前平台北侧,时季风北向,大量煤气漂移至高炉作业区域,作业区没有安装监测 报警系统,导致高炉平台作业人员煤气中毒。没有采取有效的救援措施,当班的其 他作业人员贸然进入此区域施救,造成事故扩大。 据初步分析,造成事故的原因:一是在高炉工况较差的情况下,加入了含有冰 雪的落地料,导致崩料时出现爆燃,除尘器瞬时超压,泄爆板破裂,造成大量煤气 泄漏。二是生产工艺落后,设备陈旧,作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施,没 有及时发现煤气泄漏,盲目施救导致事故扩大。三是隐患排查治理不认真。事故发 生前,炉顶温度波动已经较大,多次出现滑尺现象,但没有进行有效治理,仍然进 行生产,导致事故发生。 二十五、进入密闭空间 导致人员中毒 事故经过 2006 年 12 月 24 日晚上 8 点左右,某烧结二期班长成×安排职工赵×等五人进 入二期风筒清理返矿料。21 点 20 分,成×安排一期主机开始工作,由于一、二期煤 气管道之间有一个阀门密封不好,有煤气漏出,二期废气烟囱高,吸力很大,将漏 出的煤气吸入风筒内,当时成×没有通知风筒内部作业的五人撤出,导致五人吸入 煤气后晕倒。安排完工作后,成×回来发现五人中毒后,立即喊来付×等人用车辆 将五人送往职工医院,进行了吸氧、输液治疗,经医生抢救,五人很快恢复正常。 事故原因 1、一、二期煤气管道之间阀门密封不严,煤气漏出,烟囱自身吸力吸入风筒, 导致人员煤气中毒。 2、清理风筒返矿料时,现场作业人员没有佩戴煤气检测仪等防护用品。 3、班长成×在通知一期工作时没有将清料的职工及时撤出,安排进入受限空间 作业时没有将危险危害因素辨识,没有办理相关作业票证。 防范措施 1、加强对煤气阀门的检查,防止煤气泄露。 2、今后凡在煤气区域工作,必须使用煤气检测仪进行检测。 3、在现场指定监护人,随时和工作人员沟通,确保职工人身安全。 33 4、在密闭容器和通风不良处工作时,外部要指定监护人,定时同操作人员联系并 办理进入受限空间作业票证。 二十六、操作工盲目操作 维修工被压伤脚 事故经过 2007 年 1 月 2 日下午 6 点 10 分左右,某转炉维修工秦×、刘×等人维修精整区 捞钢机东边北侧轮子,并广播通知了操作工邱×、孙×看好电盘不得开动捞钢机, 但操作工邱×粗心大意,在从操作台前椅子上面下来时,将操作手柄碰到了启动位 置,导致捞钢机突然向东行驶,将秦洪波右脚压伤。事故发生后,刘×大声呼喊, 另一操作工孙×才听到将手柄打到零位,当时在场人员孟×、刘×等人将伤者开车 送往职工医院,后转往县人民医院进行治疗,确诊为右脚骨折。 事故原因 1、操作工邱×缺乏责任心误操作,导致事故的发生,应对事故负主要责任。 2、维修现场监护人监护不到位,防范措施不到位。 3、车间管理松懈,没有落实安全检维修制度中的要求,作业前没有对可能遇到 的危险因素辨识透彻,采取必要的安全防范措施。 防范措施 1、加强对操作工的安全培训,严格遵守安全操作规程操作。 2、设备维修时应设立专职监护人对工作现场进行监护,并保证监护到位。 3、维修、检修时必须充分辨识危险因素,采取相应措施同相关人员取得联系, 防护措施到位,确保安全检维修。 二十七、新职工违章作业 油桶爆炸烧重伤 事故经过: 2006 年 9 月 21 日下午 4 点 30 分左右,天气晴朗,气温偏高,在某炼铁公司专用维 修场地,刚上班不久的维修工杨×用电焊修理一辆解放车后箱板。在焊接前,杨× 把放置在附近的一个密封空油桶拿过来与一条钢筋相焊接用作搭铁线,在焊接时由 于打火突然引燃桶内残余油质,导致油桶内部气体急剧增长发生爆炸,残余油质喷 到杨×身上,导致杨×身上溅油后大面积着火。不远处的门卫及磅房工作人员发现 后,用水将其身上的火浇灭,职工赵×拿来灭火器把现场火源扑灭,公司值班厂长 刘×发现后,立即通知医务室及公司相关领导,并对其进行冷敷处理。医务人员赶 到后对其创面清洗,随后将其转往章丘市第二人民医院烧伤专科进行治疗,经检查 为 3 度烧伤,此事故属人为重伤事故。 事故原因: 1、职工杨×安全意识淡薄,专业知识欠缺,违章操作用油桶当搭铁线导致引燃 残余油质爆炸,是造成这起事故的主要原因。 2、管理人员安全宣传教育、监督检查不到位,没有及时发现违章行为加以制止 也是导致事故发生的另一原因。 防范措施: 1、加强对特种作业人员的安全教育培训,增强自身的专业技术操作水平,遵守 操作规程,避免类似事故的发生。 2、安全管理人员加强安全检查力度,保证落实到位。 3、生产厂区内所有废弃油桶全部回收,放在安全区域或及时处理,杜绝散放现 象。 34 35
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